SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS DAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :
NIK :

adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan, bertindak dan atas nama dari

nama perusahaan :
No. SIUP :
alamat perusahaan :
No. Telp. :

dengan ini menyatakan:

1. kesanggupan melaksanakan pekerjaan pencetakan dan penjualan KBBI V berdasarkan Peraturan

Pemerintah Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2016 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
2. telah mengerjakan paling kurang satu pekerjaan pencetakan dan penjualan naskah sejenis dalam kurun waktu
dua tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta; dan
3. bersedia melaksanakan pekerjaan pencetakan dan penjualan KBBI V minimal 3.000 eksemplar sesuai dengan
persyaratan, ketentuan, dan prosedur yang telah ditetapkan.

..... , ......................2018

Materai Rp 6000

(Nama)
(Jabatan dalam perusahaan)