Surat Pernyataan Nakhoda (MASTER SAILING DECLARATION) ‘Berdasarkan Pasal 138 Undang-undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran {An accondance with Article 135 Shipping Act No. 17 Year 2008) ‘Yong bertands tangan di bawah ini The undersign below Nama Nakhoda ‘ Margie: + ONY Suinion Dengan ini menyatakan bahwa Herewith declare that ‘A. Kapal dibawah ini dengan data-data ‘Data ofthe ship below Nama kapal SROb.fvgesah, PLS Iebangsaan Ships mame Nation Ponggila” =: LOWE... GT/NT Call Stmorinor ; 980M... No, siev IMO Mumber SIKPI*) . Telah dimuati dengan aman, sort, dan stabiltas yang bak Has been loaded with sofe draft and stablity URATAN, JUMLAH KETERANGAN Tenis mata Tal of cargoes on board FAME 4 i800 €L Penumpang yang diangkat Passenger on board NW, AY. Draf Kapal tolak Departure draft Depuwe atin GME sonable CC Telah diawaki dengan jumlah dan kompetensi yang eukup Manned with proper amount and competency TABATAN DIATAS KAPAL JUMLAH KETERANGAN Perwira Dek/ Deck Officer . . VL Nabloda 2 8 Racin Decle Perwira Mesin / Engine Officer 4 ARE 88. Recwiin MERA ‘ABK / Rating pacar aes SEMA... CSOWNEK, 'ABK Iainnya/ Others 'D.Telah diperlengkapi dengan peraatan navignsi,keselamatan, pemadam kebskaran, dan pencegahan pencemsean yang berfungsi Baik Has been equipped with navigational, life saving, fire equipment and pollution prevention JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGAN Tavigasd Navigation cu Bl OE Penolong /Life saving : it Pemadam Kebakaran/ Fire Equipment Pencegahan Pencemaran/ Pollution Prevention | S& a ON Dengan Surat Person ini saya bust dengan ebearya Tere with ts decoration ttc nd creel tent tent: [YRC ead,.04:08: tote Dipindai dengan CamScanner¥ EMENTERIAN PERHUSUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHIUBUNGAN LAUT KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS PELABUNAN KELAS I BONTANG MEMORANDUM PEMERIKSAAN DOKUMEN DAN SURAT KAPAL (Berdasarkan PY 66/1/4-03 Romawi V) Nama Kapal SROB MAAGEEAK BAxstrMfioma Nahkods Eady Suman Bendera Andon es iq ‘Jumiah AK Ae Beany {si Kotor ase Gt Pemilik / Agen ee tee Panjang Kapa STs Dek Terabe Tenaga Pensgerak{KW/HP) "2% (Loo WP. Dari / Ke feoon J yar (AMe PENERIRSA TKS Jeni SURAT “i Banh SM no DOKUMEN KAPAL Bertaku Berloku| m |] tanget | ©2228 T iver | Tangs] ese DoruMER Soa RCERTRRTN TTY —— [shack weet wieenasewan (Z| Soattiortemmeteniene RSE Rese Je OKUMER FS] Surat Keterangan errs NASIONAL 4, | Crew List 3, Pasenger Sa ey Crate 7 [Crsossin sty Comicion” Stour ewan sous certiste S tn | 4¢| case snp sey Eadpmen cartes Meben PROTA Hs Cargo Ship Safety Ra cetcate Ae [Sate naming Crtiate lo.oans 7 critcte 7 P ferent ie NOPP Certificate / AAP see waneok. US Cetieate/ SEWAGE mu Oi Recots Book Fp [Fun ete vm rows Sees LETT ae CLE cetifcae Nictkaeewect machinery Certeate sath 1 8S ruasirnast [54] ti certtcte Tada oU te | " 4f.| Lond Line Cerificate Jayecta [er 01 16 [tout 1A[Gookeng be te tL kot vA 5 Satety Management corMiate ——Tpetacka pure TO ho.09°05 [ontan) Abad 40.9 15] Saron Document OF Compliance (DOC) _[Jayae key 20: \O.N) UBIO. 1A. Tneratina Sip Sear erate Scwe Ship Security Officer Certificate rz ast Fort Clearance [Keven PUTTS By. attr Penumpang — J. [Buku Sijit ‘ADA FOR fro state Conte (5c) ert hapa oxuwen Law | 29: |oangerous Good Manifest 4a, |cargo mane 3. esting certiiate — | 9 Jr na wv GREY SakachA REOwIs|ETO Bs 2. |eargo Securing minus (Cntlor Ship) 34 continous Sopa Record =| TEUPOR Toa Tanggal/ Jam Tob wr, id 1. Fetugas PemeTaa 2. Pemitk J agen Post Fapal Cay Siga . YOW EL MoO + qtO\I Ue Ae 1} Sarvacinla, weecks + daterka. Dipindai dengan CamScanner‘ DAFTAR PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DAN VALIDITAS SURAT DAN DOKUMEN KAPAL DALAM RANGKA PENERBITAN, ‘SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR Nama Kapal :S®96, awyrth, be” Yumlah ABK AB.OSAN Bendera \ahonetia, caltsign 2 Towee, si Kotar : ¥AS-E.GT, Tahun FEM an (en Pembuatan Nama ERY. Gareimon —Jenis Kapal — ; SUR-ReeRRA...01, Bac ge Nakhoda IMO Number : YAOATES, Agen/Pemitik : &LNRB, SURAT DAN DOKUMEN KAPAL | DITERDITRAN] _ PADA]_MASA ‘OLEH | TANGGAL | BERLAKU Surat Ukur Saeweinda AS \t-\9 a ‘Surat Laut Akaka [0H tO —_ Pas Tahunan Pas Kec Sertfikat Keselamatan Konstrukal [AbOC [807-23 [41.01.08 — Se pan MARR | Qenlgory —2b0115 Lao Sertifikat Kesclamatan Radio [RAO BATS 11.0024] ‘Sertifkat Keselamatan Penumpang Serifkat Keselamatan Kapal Cepat L— ‘Sertifikat Garis Muat Boakang [ose v fro. erAl —e workarg 0.06.5 loyor.2s Sertifikat Pengawakan — dan Keselamatan Kapal Penaneka ean ‘Surat Izin Penangkapan lian (SIP ‘Surat Izin Kapal Pengangkut kan {SIKPI) ‘Surat Laik Operasi (SLO) ! PEMERIKSAAN FISIK’ PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF *) Sesuai dengan Pasal 9 ayat (2) Dipindai dengan CamScannerDAFTAR PERIKSA PEMENUHAN KEWAJIBAN KAPAL Nama Kapal SR, Agagath. Gese™ 9 Nama Nakhoda Bendera/Catl :\nh Jumhah ABE Siogn IMONumber — : S30M HE. Jenis dan Jumlah Muatan GT/ NT TASES. Agen/Pemilik Kapal — : 84.99%, URAIAW KEWAUIBAR KapaLata | ADA | TRAE | ope lDAR | = Jasa labuh yv -Jasa— tambat pada | Bukti Pelabuhan yang belum | pembayesan diusahakan secara | komersial Kepelabuhanan ee ~dasa kenavigassian v dasa perkapalan v | - Kepabeanan Pesetujuan _ [-Seiigrasian Dari Instansi | - Karantina keschatan Z Bemerintah |" Karantina hewan dan| | Terkait tumbuban CATATAN: ‘gas Pemeriksa Dipindai dengan CamScannerKe Pelabuhan No. 28 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN LAUT DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS PELABUHAN KELAS II BONTANG Laut Indah Bontang Selatan Kota. Bontang Telp: 0548-21568 548-21568 sopbtg@gmail.com, CHECK LIST LAMPIRAN PERMOHONAN SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR Nama Kapal : SPOB. ANUGERAH BERSAMA 9 Nama Nakhoda : EDDY SULAIMAN Bendera INDONESIA Jumlah AK: 15 ORANG GT/NT 2452 GT Jenis Muaton : FAME @4800 MT IMO Number _: 9901726 Agent {PT-TIRTA PERHAK OANARE No DENIS SURAT, "ADA [TIDAK ADA |_KETERANGAN 1. | Dokumen Kapal: ‘Glereance dari Instansi Terkait (C1Q) Untuk Kapal Pelayaran Luar Negeri [_1. Validasi Grew Uist dan Passport dari Imigrasi 2._Clereance Out dari Kesehatan/arantina Pelabuhan 3. | Surat-Surat dan Sertiikat Sertiikat Kapal — [a — | Daftar ABK (Crew List) re - ‘c. | Gereance Out Dati Kesehatan Pelabuhan = a. . | Surat Pernyataan Lashing Untuk Muatan Alat berat, Kendaraan ddan Kayu Bulat, Tlang Pancang dan Barang-Barang yang Siafatnya Mudah Bergerak 2, | Dokumen ABK : ’a._| Buku Pelaut ABK ~ ’b, | Tazah dan Sertifikat ABK c. | Buku Sil 3, | Dokumen Barang: 2. | Cargo Manifest Barang Gerbanaya ®. | Khusus barang berbahaya (B3) Kelas 1 (Bahan Peledak) dan Kelas 7 (Radio Aktif harus dilengkapi dengan) : 1. Surat persetujuan Pengadaan B3 2. Surat Tugas Pengawalan Pengangkutan Dari Pihak Yang Berkualifkasi @, [Dokumen Lainnya: I 2. | Surat Pernyataan Nakhoda (Sailing Declaration) - ’b. | Daftar Pemeriksaan Kelengkapan dan Validitas Surat dan] y~ i” Dokumen Kapal dalam Rangka Penerbitan SPB . | Daftar Pemeriksaan Pemenuhan Kewajiban Kapal Lainnya (Bukti | y > ~ |_| Pelunasan PNBP) dalam Rangka Penerbitan SPB | d, | Surat Persetujuan Berlayar dan Daftar ABK dari Pelabuhan Asal_| 7_| mpiran Permohonan SPB PETUGAS OPERASIONAL © Dipindai dengan CamScanner