PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

KORWIL DINAS PENDIDIKAN

KECAMATAN HARUYAN
SD NEGERI PENGAMBAU HILIR DALAM
Jln.Durian Darban Desa. Pengambau Hilir Dalam Kec. Haruyan Kab. HST Kode Pos. 71363

DATA PRESTASI SISWA

NAMA SEKOLAH : SDN PENGAMBAU HILIE DALAM

NIK/NISN : 30302208
ALAMAT : Jln.Durian Darban Desa. Pengambau Hilir Dalam Kec. Haruyan Kab. HST
NO. HP :
Tanggal Tanggal
Prestasi Dokumen Bukti
No. Nama Siswa Nama Pelaksanaan Pelaksanaan Surat Tugas
Kegiatan Prestasi
Kegiatan (Mulai) (Selesai)
1

Notes:
1. Provinsi, Wilayah/Regional,Nasional, Internasional
2. Juara Umum, Juara 1,2,3,Harapan 1 & 2
3. Tanggal mulai kegiatan
4. Tanggal selesai kegiatan
5. Sertifikat /piagam PDF hasil scan ASLI (YA / TIDAK)
6. JPG/PNG (YA / TIDAK)
7. Foto Kegiatan
8. Hasil Scan Surat Tugas/Izin/undangan/Visitasi (YA / TIDAK)

................................, ...................................
Mengetahui Disahkan oleh
Kepala Sekolah, Koordinator Tim Penelusuran Minat Bakat,

................................................. .................................................
NIP NIP