P T.

PATROMAN MEDICAL CENTRE

RSU BANJAR PATROMAN

Jl. Stadion Patroman Kavling III Nomor 5 Kota Banjar - Jawa Barat 46311 Telp. 0265-2732532
Email. rsubanjarpatroman@gmail.com

[Document title]
[Document subtitle]

PEDOMAN PENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM BANJAR PATROMAN

Abstract
[Draw your reader in with an engaging abstract. It is typically a short summary of the
document.
When you’re ready to add your content, just click here and start typing.]

DELL
[Email address]
 P T. PATROMAN MEDICAL CENTRE

RSU BANJAR PATROMAN

Jl. Stadion Patroman Kavling III Nomor 5 Kota Banjar - Jawa Barat 46311 Telp. 0265-2732532
Email. rsubanjarpatroman@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BANJAR PATROMAN

451/RSBP/KEP/DIR/I/2023

TENTANG
PEDOMAN PENGKAJIAN PASIEN RSU BANJAR PATROMAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR RUMAH

SAKIT UMUM BANJAR PATROMAN

Menimbang : A. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien

perlu
proses pengkajian pasien yang harus segera dilakukan dan
berkelanjutan serta pelayanan yang terencana terkait kondisi
pasien tersebut.
B. Bahwa untuk proses pengkajian pasien perlu
mengumpulkan informasi data pasien, menganalisa informasi dan
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
C. Bahwa untuk proses pengkajian yang efektif guna
menghasilkan keputusan kebutuhan pelayanan pasien perlu
dikeluarkan Keputusan tentang Peraturan Direktur Pengkajian

Mengingat : Pasien di
1. Undang – RSU Banjar
Undang Patroman.
RI No. 36 tahun 2009
2. Undang – Undang RI No. 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
3. Undang – Undang RI No. 25 tahun 2009, tentang Pelayanan Publik.
4. Undang – Undang RI No. 14 tahun 2008, tentang Keterbukaan
Informasi Publik.
5. Undang – Undang RI No. 29 tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran.
6. Undang – Undang RI No. 23 tahub 1992, tentang Kesehatan
7. Undang – Undang RI No. 32 tahun 1996, tentang Tenaga
Kesehatan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 11 tahun
2017, tentang Keselamatan Pasien

1
 P T. PATROMAN MEDICAL CENTRE

RSU BANJAR PATROMAN

Jl. Stadion Patroman Kavling III Nomor 5 Kota Banjar - Jawa Barat 46311 Telp. 0265-2732532
Email. rsubanjarpatroman@gmail.com

9. Peraturan Menteri Kesehtan Republik Indonesia

No.1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit.
10. Peraturan Menteri Kesehtan Republik Indonesia
No.1438/MENKES/PER/IX/2011 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
11. Peraturan Menteri Kesehtan Republik Indonesia
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BANJAR
PATROMAN
Pasal 1

1. Pengkajian Pasien
Pengkajian pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter,
perawat, ahli gizi mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun
obyektif untuk membuat keputusan terkait status kesehatan pasien,
kebutuhan perawatan, intervensi evaluasi
2. Pengkajian Awal Pasien
Pengkajian Awal Pasien tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat dan PPA lainnya mengevaluasi data pasien.
3. Pengkajian Ulang
Pengkajian Ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap
terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
 P T. PATROMAN MEDICAL CENTRE

RSU BANJAR PATROMAN

Jl. Stadion Patroman Kavling III Nomor 5 Kota Banjar - Jawa Barat 46311 Telp. 0265-2732532
Email. rsubanjarpatroman@gmail.com

Pasal 2
Pengkajian Pasien merupakan acuan bagi seluruh civitas hospitalia RSU
Banjar Patroman Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai
kondisi dan masalah pasien, identifikasi kondisi yang mengancam nyawa,
dan intervensi segera.

Pasal 3
Ketentuan mengenai Pengkajian Pasien sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

Pasal 4
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap
karyawan mengetahuinya dengan melaksanakan sesuai dengan yang
ditetapkan.

Ditetapkan : Banjar
di
PadaTangga : 02 Januari 2023
l
Direktur
Rumah Sakit Umum Banjar Patroman

dr. Suci Dara

NIP. 072202502

3
Lampiran

Nomor : 451/RSBP/KEP/DIR/I/2023

Tanggal : 02 Januari 2023

Tentang : PENGKAJIAN PASIEN DI RSU BANJAR PATROMAN

BAB I
DEFENISI

A. Pengkajian Pasien
Pengkajian pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, ahli gizi
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
B. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
Pengkajian awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, ahli gizi mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat
dalam rekam medis.
C. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan
Pengkajian awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
D. Pengkajian Awal Pasien Gawat Darurat
Pengkajian awal pasien gawat darurat adalah tahap awal dari proses dimana
dokter dan perawat mengevaluasi data pasien dalam waktu 5 menit pertama saat
kedatangan, disesuaikan dengan prioritas dan kondisi kegawatannya.
E. DPJP
DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut.
F. Pengkajian Ulang Pasien
Pengkajian ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.

1
Lampiran

Nomor : 451/RSBP/KEP/DIR/I/2023

Tanggal : 02 Januari 2023

Tentang : PENGKAJIAN PASIEN DI RSU BANJAR PATROMAN

G. Keperawatan
Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang optimal.
H. Ahli Gizi
Ahli gizi adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
I. Apoteker
Seseorang yang memiliki tanggung jawab dalam meracik dan menjelaskan
mengenai obat-obatan kepada pasien di rumah sakit, klinik, dan apotek

2
Lampiran

Nomor : 451/RSBP/KEP/DIR/I/2023

Tanggal : 02 Januari 2023

Tentang : PENGKAJIAN PASIEN DI RSU BANJAR PATROMAN

BAB II
RUANG LINGKUP

Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan pengkajian. Tujuan
dari pengkajian adalah untuk menentukan perawtan, pengobatan dan pelayanan yang
akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien.
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap, rawat jalan dan
IGD adalah pengkajian pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis
pasien. Khusus pasien rawat inap, pengkajian pasien terkait status kesehatan,
intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan
terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat
dan ahli gizi harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan pengkajian
pasien. Pengkajian pasien terdiri atas tiga komponen proses utama :
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial,
dan riwayat kesehatan pasien
b. Menganalisi data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium,
pencitraan diagnostik, dan pemantuan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien akan layanan kesehatan
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien teridentifikasi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara
dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.Adapun katagori pengkajian
pasien antara lain :
A. Kategori Pengkajian Pasien
1. Pengkajian Medis
2. Pengkajian Keperawatan
3. Pengkajian Tambahan
4. Pengkajian Ulang

3
Lampiran

Nomor : 451/RSBP/KEP/DIR/I/2023

Tanggal : 02 Januari 2023

Tentang : PENGKAJIAN PASIEN DI RSU BANJAR PATROMAN

Dalam pengkajian, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh

proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera
dilakukan pengkajian ulang. Bagian akhir dari pengkajian adalah melakukan evaluasi,
umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan
pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

4
Lampiran

Nomor : 451/RSBP/KEP/DIR/I/2023

Tanggal : 02 Januari 2023

Tentang : PENGKAJIAN PASIEN DI RSU BANJAR PATROMAN

B. Pengkajian Awal
1. Alur Masuk Rawat Inap

5
Keterangan Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap
 Keluarga pasien IGD dan poliklinik yang disarankan untuk dirawat inap
diarahkan ke pendaftaran rawat inap, kemudian ke kasir rawatinap.
 Setelah disetujui masalah pembayaran di kasir, pasien dapat masuk ke intalasi
rawat inap, atau langsung ke ICU, kamar operasi, kamar bersalin sesuai
kebutuhan pasien.
 Di instalasi rawat inap, pasien akan dilakukan asemen, pemeriksaan fisik,
tindakan pengobatan, pelayanan penunjang yang diperlukan. Di instalasi rawat
inap pasien dapat pindah ke ICU, kamar operasi, kamar bersalin sesuai
kebutuhan pasien.
 Jika telah selesai perawatan di instalasi rawat inap, maka keluarga pasien
diarahkan ke kasir rawat inap dan pasien dapat pulang.

Alur pengkajian awal pasien rawat inap :

1) Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan dan
perawat ruangan sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil
pengkajian didokumentasikan di form pengkajian awal medis rawat inap dan
pengkajian awal keperawatan rawat inap. Pengkajian medik rawat inap
dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada saat admission
(saat pasien masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil
pengkajian dokter ruangan.
2) Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan pengkajian dokter
yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan pengkajian kurang dari 24 jam,
pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medik dapat langsung
menjalani proses admission, sedangkan jika pasien dengan pengkajian lebih
dari 24 jam sebelum pasien tiba di RSU Banjar Patroman, maka pasien harus
menjalani pengkajian ulang di IGD RSU Banjar Patroman guna memastikan
bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien
masuk ke ruang rawat inap.
3) Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai dengan format yang ada.
4) Pengkajian medis rawat inap oleh DPJP dan pengkajian awal keperawatan
oleh perawat rawat inap dilaksanakan maksimal 24 jam sejak admission atau
lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien
2. Alur Pasien Rawat Jalan
Keterangan Alur Pelayanan Pasien Rawat Jalan :
 Pasien baru, datang ke pendaftaran dengan menyerahkan kartu identitas
pasien dan berkas asuransi/ perusahaan (jika ada) untuk di data.
Kemudian pasien ke customer service untuk membuat kartuberobat.
 Pasien lama datang ke pendaftaran dengan menyerahkan kartu berobat,
kartu identitas pasien dan berkas asuransi / perusahaan (jikaada).
 Pendaftaran melakukan skrining pasien melalui surat rujukan atau evaluasi
visual. Pasien gawat darurat di arahkan ke IGD, pasien tidak gawat darurat
kepoliklinik.
 Di poliklinik, pasien dilakukan skrining dengan pengkajian, pemeriksaan
fisik, tindakan pengobatan, dan pelayanan penunjang kemudian ditentukan
apakah pasien cukup di rawat jalan, atau harus di rawat inap, atau harus
dirujuk karena fasilitas yang dibutuhkan pasien tidaktersedia.
 Jika hasil skrining di poliklinik, pasien didapatkan gawat darurat, maka
pasien diarahkan ke IGD.
 Jika pasien dapat berobat rawat jalan, setelah dari poliklinik pasien
diarahkan ke farmasi untuk mengambil obat, lalu ke kasir rawat jalan dan
pulang.

Alur Pengkajian Awal Rawat Jalan :

1. Pengkajian pasien rawat jalan dilakukan di tiap Poliklinik Rawat Jalan
2. Pengkajian awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru
dan pasien yang lebih dari 30 hari tidak berobat ke RSU Banjar Patroman.
3. Pengkajian medis rawat jalan dilakukan oleh dokter umum dan dokter
spesialis, pengkajian awal keperawatan rawat jalan dilakukan oleh
perawat di unit rawat jalan RSU Banjar Patroman atau dokter IGD jika
diluar jadwal operasional unit rawat jalan RSU Banjar Patroman
4. Pengkajian medis dan keperawatan rawat jalan didokumentasikan di
rekam medik sesuai ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan
yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk
justifikasi diagnosis dan terapi.
5. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format.
6. Dokter dan perawat membubuhkan tanda tangan dan nama atau di akhir
dari penulisan di rekam medik.
7. Pasien rawat jalan di lakukan pengkajian dengan waktu 15-30 menit.
3. Alur Pasien IGD
Keterangan Alur Pelayanan Pasien Gawat Darurat :
 Pasien gawat darurat langsung ke IGD untuk ditriase.
 Pasien gawat darurat masuk ke IGD untuk dilakukan pelayanan gadar.
 Keluarga/ pengantar pasien mendaftarkan pasien ke pendaftaran rawat
jalan.
 Sedangkan untuk pasien tidak gawat darurat diarahkan ke instalasi
rawat jalan/ poliklinik jika masih bukapelayanannya.
 Di IGD pasien dilakukan asesmen, pemeriksaan fisik, tindakan
pengobatan, dan pelayanan penunjang kemudian ditentukan apakah
pasien cukup di rawat jalan, atau harus di rawat inap, atau harus dirujuk
karena fasilitas yang dibutuhkan pasien tidaktersedia.
 Jika setelah di triase ternyata didapatkan pasien tidak gawat darurat
dan poliklinik tersedia, maka pasien diarahkan untuk kepoliklinik.
 Jika pasien cukup berobat rawat jalan, pasien diarahkan ke farmasi
untuk mengambil obat, lalu ke kasir rawat jalan dan pulang.
 Jika pasien harus dirawat inap dan ruangan siap diisi, pasien dapat
langsung masuk ke ruang instalasi rawat inap setelah selesai administrasi
rawatinap.
 Jika ruangan belum siap, dan kondisi pasien stabil, pasien dapat
dipindahkan ke ruang transit / intermediate IGD dahulu. Pasien di
tempatkan di ruang transit maksimal 6 jam, harus segera ditentukan akan
masuk ke ruanganmana.
 Jika pasien yang dirujuk kondisinya stabil, maka pasien dapat
langsung dirujuk. Tapi jika kondisi pasien tidak stabil, maka pasien harus di
observasi dulu di IGD sampai stabil, baru dilakukan rujuk. Pasien
diobservasi di IGD maksimal 6 jam, harus segera ditentukan apakah
pasien dapat rawat jalan, rawat inap atau dirujuk.
Alur Pengkajian Awal Pasien IGD :
 Menerima setiap pasien yang masuk IGD dan menempatkan pasien
sesuai ketemtuan yang berlaku di RSU Banjar Patroman;
 Memperkenalkan diri;
 Lakukan skrining dan triage setiap pasien yang masuk lewat IGD
  Berikan pengkajian medis dan pengkajian keperawatan kepada pasien
yang mendapatkan pelayanan di IGD;
 Dokumentasikan hasil pengkajian dalam rekam medis dan tanda tangan
serta nama jelas dokter dan perawat IGD yang melakukan pengkajian
medis dan keperawatan IGD;
 Pengkajian harus terisi jam masuk IGD, jam triage, hasil pemeriksaaan
fisik pasien, riwayat kesehatan psien, bio-psiko-sosio-kultural-spiritual yang
berfokus pada kondisi pasien, rencana asuhan medis untuk pasien,
kebutuhan khusus pasien, keputusan pelayanan pasien (rawat inap,
pulang, rujuk);
 Dokumentasikan status pasien untuk pasien yang dipulangkan
setelah mendapatkan pelayanan di IGD, dituliskan dalam kolom hasil
pemeriksaan fisik lainnya;
 Rekam medis pengkajian medis IGD dijadikan satu dengan rekam medis
IGD lainnya, pastikan semua rekam medis dibawa beserta pasien ke ruang
rawat inap bila pasien tersebut dirawat inap dan sertakan formulir tranfer
pasien yang telah ditandantangani oleh perawat yang mengantar pasien.
 Pengkajian awal dilakukan 5 menit mulai dari pasien datang baik itu
pengkajian medis maupun keperawatan
C. Pengkajian Ulang
Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai asuhan yang diberikan
telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yang
didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan. Setidaknya pengkajian ulang dilakukan
paling lama 24 jam setelah pasien dirawat oleh PPA. Hasil pengkajian (pengkajian medis,
keperawatan, dan PPA lain) dicatat di CPPT sebagai informasi untuk digunakan oleh
semua PPA. Pengkajian Ulang dilakukan di UGD,Rawat jalan dan Rawat Inap sesuai
kebutuhan pasien.
D. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien
E. Isi mininal pengkajian awal
1. Keluhan pasien saat ini
2. Status fisik
3. Psiko-sosial-spiritual
4. Ekonomi
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Riwayat Alergi
7. Riwayat Penggunaan obat
8. Pengkajian nyeri
9. Risiko Jatuh
10. Pengkajian fungsional
11. Risiko Nutrisional
12. Kebutuhan Edukasi
13. Disharge Planing
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengkajian Medis
Pengkajian awal medis dilakukan oleh DPJP secara menyeluruh dan
sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan :
a. Keluhan saat ini/ keluhan utama
b. Status Fisik/ Pemeriksaan Fisik, meliputi :
1) Keadaan umum
2) Kesadaran pasien
3) TTV
4) Generalis
Kepala dan leher, dada dan punggung (paru, jantung, perut dan pinggang,
genetalia dan anus, anggota gerak dan pemeriksaan neurologis (skrining
nyeri).
c. Psiko-sosio-spiritual
1) Pasien tinggal bersama keluarga/orag lain.
2) Respon emosi pasien Mengalami kekerasa
3) Mencederai diri/ orang lain.
4) Hubungan pasien dengan anggota keluarga
5) Spiritual
d. Ekonomi : Pekerjaan pasien
e. Riwayat kesehatan sekarang
f. Riwayat alergi : ya, tidak, penyebab dan reaksi
g. Riwayat penggunaan obat Riwayat Penggunaan obat merupakan proses
untuk mendapatkan informasi mengenai seluruh obat yang pernah dan sedang
digunakan
h. Pengkajian nyeri (disitem neurlogis)
1) Jenis nyeri
2) Intensitas nyeri
3) Lokasi nyeri
4) Skala nyeri
i. Pemeriksaan penunjang
 j. Diagnosa kerja
k. Diagnosa Banding
l. Instruksi medis
m. Rencana Asuhan
Apakah pasien memerlukan tindakan lanjutan, rujuk atau rencana pulang

B. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian awal keperawatan adalah serangkaian proses yang berlangsung saat pasien
masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1. Keluhan pasien saat ini : alasan utama pasien datang ke RS
2. Status fisik
3. Psiko-sosial-spiritual
1) Pasien tinggal bersama keluarga/orag lain
2) Respon emosi pasien
3) Mengalami kekerasa
4) Mencederai diri/ orang lain
5) Hubungan pasien dengan anggota keluarga
6) Spiritual
4. Ekonomi : Pekerjaan Pasien
5. Riwayat kesehatan pasien
a) Riwayat penyakit sekarang : riwayat kesehatan saat ini yang berkenaan
dengan gejala – gejala pasien.
b) Riwayat penyakit dahulu: penyakit yang pernah diderita masa lampau
seperti, DM, HT, jantung, paru, dll
6. Riwayat Alergi : ketika sistem ekkebelan tubuh bereaksi terhadap sesuatu,
misalnya maknana atau obat.
Ya/ tidak, penyebab dan reaksi,
7. Riwayat Penggunaan obat merupakan proses untuk mendapatkan informasi
mengenai seluruh obat yang pernah dan sedang digunakan
8. Pengkajian nyeri
a) Jenis nyeri
 b) Intensitas nyeri
c) Lokasi nyeri
d) Skala nyeri
9. Risiko Jatuh
a) Resiko rendah
b) Resiko sedang
c) Resiko Tinggi
10. Pengkajian status fungsional
a) Kemampuan melakukan aktifitas sehari – hari : tidak tergantung, perlu
pengawasan, ketergantungan total dan bantuan sebagian.
b) Aktifitas : mandiri, bantu sebagian, bantu total
c) Berjalan : penurunan kekuatan, paralysis, sering jatuh, hilang
keseimbangan, deformitas, riwayat patah tulang.
d) Alat ambulatory : Walker, tongkat, kursi roda.
11. Risiko Nutrisional
a) Total skor hasil pengkajian nutrisi
b) Perlu pengkajian lanjutan nutrisionis atau tidak
12. Kebutuhan Edukasi
Adakah hambatan edukasi ?
13. Disharge Planing
Apakah pasien perlu perawatan lanjutan di rumah ?
Discharge planning bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan khusus untuk
mempertahankan atau pencapaian fungsi kesehatan yang maksimal setelah
pemulangan. Kriteria discharge planing di rawat inap :
a) Pasien dengan umur > 65 tahun
b) Keterbatasan mobilisasi
c) Perawatan atau pengobatan lanjutan, diagnosis kompleks
d) Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari

C. Pengkajian Resiko Nutrisionis

Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening
Tool
(MUST) yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5
tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005)
1) Pengkajian Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah
(ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah
ini. Pengukuran dimulai dari siku hingga titik tengah proses stiloideus (penonjolan
tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas
(LLA)
a. Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan
atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion)
dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
b. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat.
3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan >
5 hari, diberikan skor 2
4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
a. Skor 0 = risiko rendah
b. Skor 1 = risiko sedang
c. Skor ≥ 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a. Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap
tahun).
b. Risiko sedang Observasi:
a) Catat asupan makanan selama 3 hari
 b) Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
c) Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur.
c. Risiko tinggi Tatalaksana :
a) Rujuk ke ahli gizi
b) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
c) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap bulan).
d. Untuk semua kategori :
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan
b) Catat katagori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

2. Pengkajian Gizi Pada Pasein Anak

a. Pengkajian Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan
rumus :

% IBW = ( BB Aktual BB Ideal) x 100 %

Klasifikasi % IBW :

Obesitas : > 120 % BB Ideal

Overweight : > 110 % - 120 % BB
Ideal Gizi Normal : 90 % - 110 % BB
ideal Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB
Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
b. Pengkajian Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2
tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun
laki-laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
 Kriteria :
>3 SD : obesitas
2SD – 3 SD : gizi lebih
2 SD – 2 SD : gizi baik
2 SD - 3 SD : gizi kurang
> - 3 SD : Gizi buruk

D. Pengkajian Individual
1) Pengkajian Risiko Jatuh
a. Resiko jatuh pada pasien dewasa :
1. Pencegahan resiko jatuh pasien dewasa : Kategori Pasien dengan resiko
tinggi
2. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
3. Menutup pagar tempat tidur/brankard
4. Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
5. Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda resiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi.
6. Pengkajian resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut :
 Skor
Faktor risiko Skala Poin pasien
Riwayat jatuh : Ya 25
Apakah pasien pernah terjatuh dalam Tidak
3 bulan terakhir ? 0
Diagnosis sekunder : Ya 15
Apakah Pasien memiliki lebih dari atu
Tidak
penyakit ?
0
Alat bantu jalan Bed rest/dibantu perawat 0

Kruk/tongkat/walker 15

Berpegangan pada benda – benda

disekitar (kursi, lemari, meja) 30

Terpasang intravena : Ya 20
Apakah saat ini pasien terpasang Tidak 0
intravena ?

Gaya berjalan/cara berpindah : Normal/bed rest/immobile (tidak

dapat bergerak) 0

Status mental Lemah (tidak bertenaga) 10

Gangguan/ tidak normal 20

Pasien menyadari kondisi dirinya 0
Pasien mnegalami kemampuan
daya ingat 15

Total :
 Keterangan :
Tidak berisiko : 0 -24
Resiko rendah : 25 - 50
Resiko tinggi : ≥ 51

b. Pengkajian resiko jatuh pada anak-anak

Pencegahan resiko jatuh pasien anak-anak : Kategori Pasien dengan
Resiko Tinggi
1. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci Pagar
sisi tempat tidur /brankard dalam posisi berdiri/terpasang.
2. Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan.
3. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh.
4. Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi
c. Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut :

Skor
Pasien
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur 7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1

Laki – laki 2
Jenis Kelamin Perempuan 1

Diagnosis Neurologi 4

Perubahan Oksigenasi (diagnosis 3

repiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,

Diagnosa 2
sinkop, pusing) Ganggua perilaku/Psikiatri

Diagnosa lainnya 1
 Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Gangguan Kognitif
Orientas baik terhadap diri sendiri 1

Riwayat jatuh atau bayi/balita di letakan

ditempat tidur biasa 4

Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi

diletakan didalam tempat tidur bayi/perabot 3
rumah
Pasien diletakan ditempat tidur 2
Faktor lingkungan

Area diluar rumah sakit 1

Dalam 24 jam 3
Pembedahan/ sedasi/ Dalam 48 jam 2
anastesi ≥ 48 jam atau tidak mengalami
pembedahan/ 1
sedasi anastesi

Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis,

brbiturat, fenotiazin, antisepresan, 3
pencahar,
Penggunaandieuretik, narkose
salah satu obat dinas
Metosa 2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada
Medikasi 1

Skor Pengkajiant Risiko (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11 Risiko Rendah (RR)
Skor 12 Risiko Tinggi (RT)

2) Pengkajian Nyeri
a. Perawat atau dokter melakukan pengkajian awal mengenai
nyeri terhadap semua pasien yang datang ke IGD, Poliklink ataupun
pasien rawat inap.
 b. Pengkajian nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia

>9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri
yang dirasakan dan dilamangkan dengan angka antara 0 –
10
0 = tidak nyeri
1–3 ``= nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari)
4–6 `= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari- hari)
7–10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari)

c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas

nyerinya dengan angka, gunakan pengkajian Wong Baker
FACESPain Scale sebagai berikut :

d. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.

e. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :

1) Lokasi nyeri
2) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
3) Onset, durasi, dan faktor pemicu
 4) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
5) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
6) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, pengkajian dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
g. Pengkajian ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Pengkajian ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri
pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
1) 15 menit setelah intervensi obat injeksi
2) 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
3) 1 x /shift bila skor nyeri 1 – 3
4) Setiap 3 jam bila skor 4 -6
5) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
Dihentikan bila skor nyeri 0 Atau
1) Lakukan pengkajian nyeri yang komprensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
2) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam
setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang
sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitan,
sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah
sakit.
3) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung),
lakukan pengkajian ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat
atau obat- obat intravena.
4) Pada nyeri akut/kronik, lakukan pengkajian ulang tiap 30 menit-1 jam
setelah pemberian obat nyeri.

h. Tatalaksana nyeri:
1) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
2) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana
nyeri kepada pasien yang sadar/bangun.
3) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Pengkajian
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.
4) Sebisa mugkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri .
 5) Nilai ulang efektifitas pengobatan
6) Tatalaksana non-farmakologi
a. Berikan heat / cold pack
b. Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
c. Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas
dengan irama/pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan
d. Distraksi/pengalih perhatian
7) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b. Menenangkan ketakutan pasien
c. Tatalaksana nyeri
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.
i. Prosedur pengkajian nyeri :
1) Ucapkan Salam
2) Pastikan identitas pasien
3) Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
4) Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
5) Lakukan anamnesis terhadap pasien
a) Riwayat penyakit sekarang :
b) Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.
c) Karakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam,
rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
d) Pola penjalaran / penyebaran nyeri
e) Durasi dan lokasi nyeri

f) Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal,

kesemutan, mual/muntah, atau gangguan keseimbangan / kontrol
motorik.
g) Faktor yang memperberat dan memperingan
h) Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya,
termasuk respons terapi
i) Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka
j) Penggunaan alat bantu
k) Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup
dasar (activity of daily living)
l) Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan,
 seperti adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif
cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.
m) Riwayat pembedahan/ penyakit/ penyakit
terdahulu n) Riwayat psiko-sosial
1) Riwayat konsumsi alcohol, merokok, atau narkotika
2) Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
3) Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi
menimbulkan eksaserbasi nyeri.
4) Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial
yang berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan juga aktivitas
penggantinya.
5) Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri)
dapat menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan
kooperasi pasien dengan program penanganan / manajemen
nyeri ke depannya. Pada pasien dengan maSalah psikiatri,
diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka.
6) Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan
stres bagi pasien / keluarga.
o) Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti
mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar; merupakan
pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung.

p) Riwayat Obat-obatan dan alergi

1) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk
mengurangi nyeri (suatu studi menunjukkan bahwa 14%
populasi di AS mengkonsumsi suplemen / herbal, dan 36%
mengkonsumsi vitamin)
2) Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat,
durasi, efektifitas, dan efek samping.
3) Direkomendasikan untuk mengurangi atau
memberhentikan obat-obatan dengan efek samping kognitif dan
fisik.
q) Riwayat keluarga
1) Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik
2) Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri pulmoner,
gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin,
 dan musculoskeletal.
3) Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam
hari, keringat malam, dan sebagainya.
6) Lakukan pengkajian nyeri menggunakan skala yang sesuai.
a) Pengkajian nyeri menggunakan Numeric Rating Scala
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia>9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakan.
b) Pengkajian nyeri menggunakan Wong Baker FACESPain Scale
Indikasi : pada pasien yang tidak dapat
menggambarkanintensitas nyerinya dengan angka (dewasa dan
anak > 3 tahun).
c) Pengkajian nyeri menggunakan Comfort Scale
Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang
rawatintensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat
dinilai menggunakan Numeric Rating ScaladanWong BakerFaces
Pain Scale.

7) Pada pasien Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam
kondisi sedasi sedang, pengkajian dan penanganan nyeri dilakukan saat
pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
8) Pengkajian ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a) Lakukan pengkajian nyeri yang komprensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun),
pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien,
dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
pengkajian ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat- obat
intravena
d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan pengkajian ulang tiap 30 menit –
1 jam setelah pemberian obat nyeri.
9) Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila
sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya
diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-
pembedahan, nyeri neuropatik).
10) Lakukan Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
a) Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh b) Ukurlah
berat badan dan tinggi badan pasien
b) Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut
akibatoperasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik.
c) Perhatikanjuga adanya ketidak segarisan tulang (malalignment),
atrofiotot, fasikulasi, diskolorasi, dan edema.
a. Status Mental
1) Nilai orientasi pasien
2) Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan
segera.
3) Nilai kemampuan kognitif
4) Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi,
tidak ada harapan, atau cemas.

b. Pemeriksaan Sendi
a) Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan
b) Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi,
perhatikan adanyaketerbatasan gerak, diskinesis, raut wajah
meringis, atau asimetris.
c) Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat
abnormal / dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan
aktif). Perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah meringis.
c. Pemeriksaan Motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan
kriteria di bawah ini.

Karakteristik Nilai

Tidak ada kontraksi otot volunter 0

Kontraksi otot, tanpa gerakan sendi 1

 Gerakan aktif, tak mampu melawan gravitasi, tidak kuat
3
melawan tahanan
Gerakan aktif, mampu melawan gravitasi, kuat melawan
4
tahanan ringan (4-), sedang (4), berat (4+)
Kekuatan normal 5

d. Pemeriksaan Sensorik
Lakukan pemeriksaan sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum-pin
prick), getaran, dan suhu.
e. Pemeriksaan Neurologis lainnya
1) Evaluasi nervus kranial I – XII, terutama jika pasien
mengeluh nyeri wajah atau servikal dan sakit kepala
2) Periksa refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus.
Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot.
3) Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil positif
menunjukkan lesi upper motor neuron).
4) Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit
serebelum dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan
jari-ke-hidung, pergerakan tumit-ke-tibia), tes
disdiadokokinesia, dan tes keseimbangan (Romberg dan
Romberg modifikasi).
f. Pemeriksaan Khusus
Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri
tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa
pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis,
histeria, dan depresi. Kelima tanda ini adalah :
1) Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik
2) Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik
3) Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif)
4) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan
nyeri
5) Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-
pindah) saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang
berbeda (distraksi)
g. Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif
1) Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran
 2) Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum, tekanan
3) Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas)
4) Pemeriksaan sensasi persepsi
h. Pemeriksaan Radiologi
1. Indikasi :
a) pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang
belakang, pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma,
infeksi tulang belakang, penyakit inflamatorik, dan penyakit
vascular
b) Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung
kemih, atau ereksi.
c) Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang
d) Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu
e) Pemilihan pemeriksaan radiologi
1) Foto polos : untuk skrining inisial pada tulang belakang
(fraktur, ketidaksegarisan vertebra, spondilolistesis,
spondilolisis, neoplasma)
2) MRI : gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang
(herniasi diskus, stenosis spinal, osteomyelitis, infeksi
ruang diskus, keganasan, kompresi tulang belakang,
infeksi)
3) CT-scan : evaluasi trauma tulang belakang, herniasi
diskus, stenosis spinal.
4) Radionuklida bone-scan : sangat bagus dalam mendeteksi
perubahan metabolisme tulang (mendeteksi osteomyelitis
dini, fraktur kompresi yang kecil/minimal, keganasan
primer, metastasis tulang)
i. Pengkajian psikologi
1. Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan,
depresi.
2. Nilai adanya gangguan tidur, maSalah terkait pekerjaan
3. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi social
E. Catatan Terintegrasi
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus
dicatat dalam form catatan perkembangan pasien terintegrasi disimpan di berkas rekam
medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS,
mulai dari asesmen awal maupun ulang. PPA menuliskan dalam CPPT dengan ciri
penulisan dan identitas masing-masing. Dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, dan PPA
yang lain wajib menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta kegiatan dan
tindakan yang diberikan kepada pasien dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi.
Pengkajian ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap
pemberi asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menentukan
apakah keputusan asuhan memadai dan efektif. DPJP melakukan pengkajian terhadap
pasien sekurang – kurangnya setiap hari, termasuk diakhir minggu/ hari libur dan jika da
perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali
pershift atau sesuai perkembangan pasien. DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan
evaluasi/ reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan
terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan dengan kebutuhan.
 Pengkajian ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif,
Asesmen, Planning).
1. Bagian subyektif (S) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
c) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d) Riwayat pengobatan,termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e) Alergi
f) Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g) Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes–tes diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat.
3. Bagian asesmen (A) : menilai kondisi pasien untuk diterapi.
4. Bagian plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam
tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan
pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan
digunakan pada keseluruhan tindakan c medik, keperawatan dan PPA lainnya
dalam rencana terapi/terapeutik serta asuhan pasien.

F. Pengkajian Tambahan
Pengkajian tambahan atau khusus yaitu Rumah sakit dapat melakukan pengkajian
atau penilaian awal pada pasien dengan tipe-tipe tertentu. Tanpa bermaksud untuk
menemukan kasus secara proaktif secara sederhana. Adapun kasus kasus yang dipilih
berdasarkan populasi yang ada di rumah sakit , yaitu :
1. Pengkajain Neonatus
Pengkajian pada kasus neonatus dibutuhkan kesabaran, kelembutan,
ketelitian dan bersifat fleksibilitas. Pengkajian ini diperlukan untuk menjawab apakah
bayi normal atau ditemukan ada kelainan untuk segera dilakukan tindakan.
Pengkajian ini diharapkan sudah dilakukan dalam 24 jam. Pertama kelahiran dan
dilakukan pemeriksaan ulang tiap hari selama perawatan. Pengkajian ini diawali
dengan anamnesa, dan dilanjutkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium.
Dalam pengkajian ini hal yang paling penting adalah komunikasi baik pada
neonatus maupun pada keluarga. Komunikasi pada neonatus dapat dilakukan
secara non verbal seperti mengusap, menggendong, memangku dan gerakan.
Komunikasi dengan orang tua merupakan peranan paling penting untuk
mendapatkan data tentang neonatus.
Pengkajian pada neonatus di ruang perinatologi sangatlah spesifik, hal ini
karena kriteria neonatus masuk ruang perinatologi adalah bayi kelainan kongenital,
BBLR, ibu melahirkan dengan tindakan, post asfiksia, hiperbilirubin, sepsis dan
bayi dari RS lain yang bermasalah. Langkah awal dari pengkajiannya dimulai dari
anamnesa. Anamnesis yang utama pertanyaan umum.
a) Pertanyaan masalah bayi :
1) Kapan bayi lahir, berapa berat lahir, siapa penolong persalinannya.
2) Keadaan bayi sesaat setelah lahir: bernapas pada menit pertama,
bayi memerlukan resusitasi, gerak dan tangis bayi normal. Kesan bayi
yang sehat dan normal saat lahir adalah menangis keras, lengan, kaki
aktif bergerak fleksi, ekstensi
3) Kapan masalah mulai timbul, adakah perubahan kondisi bayi
sejak didapat masalah.
4) Apakah bayi punya masalah dengan minum
b) Pertanyaan masalah ibu :
1) Kaji ulang kesehatan ibu, riwayat persalinan dan sosial ekonomi
2) Tanyakan apakah ibu ada kekhawatiran.
3) Tanyakan tentang kehamilan seperti: berapa umur kehamilan, enderita
penyakit kronis selama kehamilan
 4) Tanyakan mengenai persalinan dan kelahiran, apakah ada demam
dicurigai sebagai infeksi berat saat persalinan sampai 3 hari, ketuban pecah
dini lebih 18 jam, komplikasi persalinan: partus lama, Sectio Caesar (SC),
gawat janin, tindakan vakum/forsep, letak sungsang.
d) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik bayi diusahakan di bawah pemancar panas dengan
penerangan yang cukup. Mintalah ibu hadir selama pemeriksaan. Hal–hal yang
perlu diperiksa :
1) Frekuensi Nafas
Frekuensi nafas normal pada bayi baru normal ialah 30 – 60 kali/menit,
tanpa retraksi dada, tanpa suara merintih pada fase ekspirasi. Pada bayi
kecil (BB< 2500 gram atau umur kehamilan < 37 mg) mungkin terdapat
retraksi dada yang ringan dan jika bayi berhenti nafas secara periodik
selama beberapa detik (< 20 detik) masih dalam batas normal. Suara
nafas bayi normal adalah bronkovesikuler. Kadang ada suara grok saat
bernapas ini karena ada cairan amnion atau ketuban dalam paru-paru.
Selama dalam kandungan paru janin terisi cairan amnion, saat melewati
jalan lahir terjadi penekanan di paru sehingga cairan amnion terperas
keluar. Selain amnion disaluran napas terdapat lendir yang berfungsi
sebagai saringan untuk mencegah kuman dan debu masuk ke paru, tapi
bila ruangan dingin lendir akan kental sehingga ada bunyi saat bernapas.
Bila ada infeksi atau alergi lendir bertambah banyak.
2) Denyut Jantung
Denyut jantung normal 100-160 kali/menit, tetapi dianggap masih normal
kalau denyut jantung di atas 160 kali/menit dalam jangka waktu yang
pendek. Jantung yang besar sejak lahir kemungkinan ibu diabetes tetapi
membesar beberapa hari setelah lahir menunjukkan kegagalan jantung.
3) Suhu Aksila
Suhu normal antara 36,5 – 37,5°C.
4) Postur dan Gerakan
Postur normal bayi baru lahir dalam keadaan istirahat adalah kepalan
tangan longgar dengan lengan, panggul dan lutut semi fleksi. Bayi BBLR
ekstremitas dalam keadaan sedikit ekstensi.
5) Tonus otot atau tingkat kesadaran
Rentang normal tingkat kesadaran bayi baru lahir adalah mulai dari diam
hingga sadar penuh dan dapat ditenangkan jika rewel. Bayi dapat
dibangunkan jika diam atau sedang tidur.
6) Kulit
Selama bayi dianggap normal beberapa kelainan kulit dapat dianggap
normal. Kelainan ini termasuk milia (titik putih sekitar hidung) biasanya
terlihat pada hari pertama atau selanjutnya. Begitu juga eritema toksikum
(titik merah dengan titik pusat putih yang kecil). Yang terlihat di muka,
tubuh, dan punggung pada hari kedua atau serlanjutnya.
7) Cara menentukan skor apgar
Bayi baru lahir diletakkan di bawah radiant heater, pemeriksaan dilakukan
dua kali yaitu pada menit pertama dan menit kelima setelah lahir, bila
penilaian menit ke–5 < 7 penilaian dilanjutkan setiap 5 menit sampai menit
ke-20. Rangkaian pemeriksaan itu masing-
masing diberi nilai. Bila reaksi bayi bagus nilainya 2, reaksi kurang baik
nilainya 1 dan tidak ada reaksi bernilai 0.
Penilaian apgar meliputi 5 kriteria seperti :
Skor

0 1 2
Klinis

Appearance/warna kulit Biru, Pucat, Seluruh

ekstremitas Ubun merah tubuh
biru merah
Tidak ada < 100 x/mnt 100 x/mnt
Pulse/ Denyut Jantung

Bayi meringis Bayi

atau menangis menangis,
lemah saat batuk atau
Grimace / Refleks. Tidak ada distimulasi bersin
 Bergerak
Activity / Tonus Otot . Tidak ada Sedikit Gerakan aktif

Tidak teratur, Tangis kuat,

Respiration/Pernapasan Tidak ada dangkal teratur

Interpretasi :
0-3 : Asfiksia berat, 4-6 : Asfiksia sedang, 7-10 : Vigorous baby
8) Tali Pusat
Tali pusat normal berwarna putih kebiruan pada hari pertama, mulai kering dan
mengecil dan akhirnya lepas setelah 7 hingga 10 hari.
9) Mata
Untuk membuka mata bayi secara spontan caranya adalah bayi diangkat dan
dimiringkan secara perlahan-lahan ke depan dan ke belakang atau dengan
melakukan refleks moro. Refleks pupil timbul sesudah umur kehamilan 28–
30 minggu. Jika refleks pupil (-) kemungkinan bayi buta.
10) Kepala atau muka
Kepala bayi baru lahir dapat mengalami moulase akibat proses kelahiran, hal
ini akan sembuh sendiri setelah 3–4 minggu. Lingkar kepala yang diukur
adalah lingkar kepala occipitofrontal yang normalnya pada bayi cukup bulan
32-37 cm.
11) Telinga
Tuli dapat diperiksa dengan jentikan jari tangan atau suara keras. Dalam
keadaan normal kelopak mata akan berkedip dan terjadi refleks moro. Pada
bayi yang tuli reaksi ini tidak terjadi.
12) Abdomen
Normal hepar teraba 1-2 cm di bawah arkus kosta. Lien teraba pada arcus
costa ginjal terutama yang kanan sering teraba.
13) Refles
a) Rooting reflek : sentuh bibir dan sudut pipi dengan jari tangan bayi akan
menoleh dan membuka mulutnya secara langsung.
b. Sucking reflex (refleks mengisap) : sucking reflex membantu bayi untuk
mengisap. Sucking reflex awalnya berkembang dari reflek rooting. Saat
atap mulutnya disentuh, bayi akan mulai mengisap.
c. Moro reflex : Reflek moro pada bayi disebut juga dengan refleks kaget.
Bayi yang kaget akan spontan menarik kepalanya ke belakang,
menjulurkan tangan dan kakinya, menangis, lalu kemudian menarik kembali
lengan dan kakinya
 d. Tonic neck reflex : Refleks tonik leher kadang disebut dengan fencing
position karena bayi berpose mirip atlet anggar. Refleks ini biasanya terjadi
saat bayi berbaring telentang.
e. Grasping reflex : refleks menggenggam
f. Refleks Babinski : Reflek Babinski pada bayi bisa dilihat ketika telapak
kakinya dielus. Karena merasa asing dengan sensasi itu, jempol kaki si
Kecil akan tertekuk ke belakang dan jari-jari lainnya akan melebar menjauh.
g. Step reflex atau walking reflex : Stepping reflex atau walking reflex biasa
juga disebut dengan dancing reflex. Refleks stepping adalah jenis reflek
pada bayi yang akan membantunya merangkak ke payudara setelah
melahirkan ketika dibaringkan.
14) Genetalia dan Anus
Bayi baru lahir akan mengeluarkan mekonium setelah 48 jam setelah lahir.
Perdarahan vagina pada bayi baru lahir dapat terjadi selama beberapa hari
pada minggu pertama kehidupan dan hal ini dianggap normal. Normal
panjang penis bayi baru lahir > 2 cm, hampir selalu ada phimosis. Skrotum
yang normal relative besar.

2. Pengkajian Pasien Anak

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien
terhadap area tertentu yang di lindungi.
Tahapan pengkajian berupa :
a. Keadaan umum
1) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
2) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
3) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan +
b. Kepala
Tanda trauma :
Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c. Wajah
Mata : Ukuran pupil, kesimetrisan, refleks cahaya Hidung : kesimetrisan, lesi,
fraktur, penciuman Bibir : kelembapan, mukosa mulut
Telinga : bentuk, serumen, benjolan, nyeri
d. Leher :
Kaku kuduk, kesimetrisan, distensi vena jugularis, deviasi trakera.
e. Dada
Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
 Auskultasi : suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, bunyi
jantung : regular, kecepatan.
f. Abdomen : distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Anggota gerak
1) Nadi brakialis
2) Tanda trauma
3) Tonus otot, pergerakan simetris
4) Suhu dan warna kulit, capillary refill
5) Nyeri, gerakan terbatas akibat
nyeri
h. Pemeriksaan neurologis
Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik 5

Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (mengrang,teriakan) 2
Tidak merespons 1
 Motorik Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + motorik = 3-15

Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-8 = berat

3. Pengkajian Tahap Terminal

Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau
penyakit
dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan teknologi
kesehatan terkini tak mungkin lagi dapat dilakukan perbaikan sehingga akan
menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat. Pengaplikasian terapi
untuk memperpanjang/mempertahankan hidup hanya akan berefek dan
memperlama proses penderitaan/sekarat pasien.
Pasien Tahap Terminal adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin
lama makin memburuk. Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai
masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
a) Pernafasan ( breath )
1) Irama nafas
Apakah teratur atau tidak teratur,
2) Suara nafas tambahan
Apakah ada suara napas tambahan seperti ronki, wheezing, stridor, crackles,
3) Apakah terjadi sesak nafas,
4) Apakah ada batuk, bila ada apakah produktif atau tidak
5) Apakah ada sputum, bila ada bagaimana jumlah , warna ,bau, dan jenisnya.
 6) Apakah memakai ventilasi mekanik ( Ventilator ) atau tidak ,
b) Kardiovaskuler:
1) Irama jantung
Bagaimana irama jantung, apakah regular atau ireguler
2) Akral
Bagaimana akral, apakah hangat, kering, merah , dingin, basah dan pucat.
3) Pulsasi
Bagaimana pulsasi, apakah sangat kuat, kuat teraba, lemah teraba,
hilang timbul atau tidak teraba.
4) Perdarahan,
Apakah ada pendarahan atau tidak, bila ada domana lokasinya
5) Apakah ada CVC atau tidak, bila ada berapa ukuranya dalam CmH2O
6) Tekanan darah nadi, map, suhu,
7) Lain-lain bila ada
c) Persyarafan (brain )
1) Bagaimana ukuran GCS total untuk mata, verbal,motorik dan
kesadaran pasien
2) Kesadaran,
3) ICP
4) tanda tanda peningkatan TIK,
5) konjungtiva,
d) Perkemihan ( blader
1) Bagaimana area genital, apakah bersih atau kotor
2) Berapa jumlah cairan masuk dalam hitungan cc/hari
3) Bagaimana cara buang air kecil, apakah spontan atau dengan bantuan
dower kateter
4) Bagaimana produksi urine, berapa jumlah cc/ jam, bagaimana
warnanya, bagimana baunya.
e) Pencernaan ( Bowel )
1) Bagaimana nafsu makan, apakah baik atau menurun
2) Bagaimana porsi makan, habis atau tidak
3) Minum beberapa cc / hari, dengan jenis cairan apa
 4) Apakah mulut bersih, kotor dan berbau
5) Apakah ada mual atau muntah
6) Buang air besar beberapa kali sehari, apakah teratur atau
tidak, bagaimana konsitensi,warna dan bau dari feses.
f) Muskuloskeletal/Intergumen
Bagaimana kemampuan pergerakan sendi, bebas , atau terbatas
4. Pengkajian Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi maSalah
kebidanan pada pasien, antara lain :
a. Keluhan utam
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah :
1) After pain (mules-mules pada perut)
2) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
3) nyeri pada bekas jahitan
4) Nyeri
5) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
b. Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
c. Riwayat Menstruasi
1) Menarche
2) Siklus
3) Lama
4) Volume
5) Keluhan saat haid
d. Riwayat Perkawinan
1) Status
2) Berapa kali
 3) Umur menikah
4) Tahun menikah
e. Riwayat Obstetri
1) Kehamilan keberapa
2) Umur kehamilan
3) Jenis persalinan
4) Penolong
5) BBL
6) Keadaaan anak sekarag
7) Menyusui f. Riwayat KB
1) Kapan
2) Jenis
3) Lamanya
g. Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
h. Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang.
i. Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi j. Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus
saat ini yang derita oleh ibu
k. Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan? Reproduksi l. Kebutuhan
Biopsikososial
1) Pola makan
2) Pola minum
3) Pola eliminasi
4) Pola istirahat
5) Psikologi
 6) Dukungan social
7) Spiritual
m. Data Obyektif
1) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus. Tekanan darah dan nadi harus diukur
setiap seperempat jam pada periodepemulihan sesaat pascaoperasi.

Suhu harus diukur setiap 2 jam. Suhu yang melebihi 380C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda
infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam.
2) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan
3) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genetalia.
n. Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,dower
Catether, selang NGT.
o. Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi dan tindakan apa yang sudah dilakukan.
5. Geriatri
a. Lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang
sesuai dengan indikasi.
b. Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan :
1) ADL (Activity of Daily Living) Bartel dan Katz;
2) IADL (Instrumental Activity of Daily Living);
3) Pengkajian status mental dan kognitif, terutama menyangkut
fungsi intelektual memori baru dan lama dinilai dengan pemeriksaan
MMSE (Mini- Mental State Examination), AMT (Abbreviated Mental Test);
4) Lakukan penapisan inkontinensi;
5) Lakukan Pengkajian nutrisi;
 6) Pengkajian status psikologis pasien dengan GDS (Geriatric Depression
Scale).
6. Penyakit menular
Meliputi pengetahuan pasien akan penyakitnyaa saat ini, sumber informasi, menerima
informasi pengobatan , cara penularan, serta penyakit pemnyerta;
7. Penyakit Penurunan Daya Tahan Tubuh
Meliputi pengetahuan pasien akan penyakitnyaa saat ini, sumber informasi, menerima
informasi pengobatan , cara penularan, serta penyakit pemnyerta;
8. Korban Kekerasan atau Kesewenangan
Pasien yang mengalami tindakan kekerasan atau penganiayaaan, meliputi jenis
kekerasan, waktu atau omset, siapa yang melakukan dan perlu tidaknya
pendampingan. Ada beberapa korban kekerasan
a. Kekerasan dalam rumah tangga b. Kekerasan fisik
c. Kekerasan psikis
d. Kekerasan seksual e. Perkosaan
f. Persetubuhan dengan orang yang tidak berdaya g. Anak
h. Penganiayaan anak i. Visum et Reptum
j. Unit pelayanan terpadu
A. Tanda – Tanda pengenalan korban kekerasan adalah
1. Memar
2. Luka lecet dan luka robek
3. Patah tulang
4. Luka bakar
5. Cidera pada kepala
6. dan lain – lain
B. Tanda – Tanda kemungkinan terjadinya penganiayaan
seksual
1. Adanya penyakit akibat hubungan seksual
2. Infeksi vagina yang rekuren/berulang
 3. Rasa nyeri, pendarahan
4. Gangguan dalam mengendalikan buang air besar atau buang air kecil
5. Kehamilan pada usia remaja
6. Cidera pada buah dada,bokong,perut bawah,paha,sekitar alamat kelamin
7. Pakaian dalam robek
8. Ditemukan cairan mani (semen) disekitar mulut, genetalia anus
atau pakaian
C. Dampak kekerasan terhadap kesehatan perempuan dan
anak
1. Dampak kekerasan secara umum
Tidak semua korban kekerasan terhadap perempuan mau atau mampu
menyatakan keluhannya kepada orang lain,apalagi melaporan kepada
pihak yang berwajib,karena itu sebagian besar kasus justru tidak
dilaporkan atau sedikit yang menyatakannya secara sukarela.
2. Dampak kekerasan seksua
Efek yang segera terjadi dan berlangsung beberapa waktu setelah
perkosaan
adalah serangkaian reaksi fisik dan emosional terhadap perkosaan itu
sendiri
3. Dampak kekerasan dalam rumah tangga
Kekerasan dalam rumah tangga adalah jenis luka atau penyebab
luka,sikap atau prilaku korban, atau pasangan ketika mengantarakan
menujukkan kurang wajar.
4. Dampak kekerasan terhadap Anak
Korban kekerasan terhadap anak lebih sering tidak dilaporkan kepada
pihak berwajib, terutama apabila pelaku kekerasan adalah orang tua.
9. Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan
jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi
mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah
kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin
menceritakan hal yang berbeda. dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk
berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen
keperawatan jiwa :
 a) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
b) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah,
reaksi lepas obat dll.
c) Pernahkah mengalami gangguan jiwa : ya/tidak d) Pengobatan sebelumnya
berhasil/tidak
e) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak
f) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll
g) Psikososial
1) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
2) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal
3) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
4) Spiritual: menjalankan/tidak h)
g) Status Mental
1) Kesan umum:rapi/tidak
2) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
3) Proses berpikir
 Bentuk : nonrealistic/realistic
 Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
4) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
5) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
6) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
7) Kemauan : meningkat/menurun
10. Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau
radiasi
Pelayanan pasien yang mendapatkan kemoterapiatau pengobatan risiko
tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.tatalaksana
kemoterapi sebenarnya sama dengan pemberian obat- obat lain, yaitu terdiri dari
:
a. Persiapan penderita
1) Aspek penderita dan keluarga penjelasan tentang tujuan dan perlunya
kemoterapias,macam dan jenis obat,efek samping,harga obat,dan info
consent
 2) Aspek onkologis yaitu menetapkan diagnosa,stadium,tujuan terapi dan
regimen kombinasi terapi
3) Aspek medis yaitu anamnesis yang cermat mengenai adanya
komborbiditas yang mungkin ada dapat mempengaruhi pemberian
kemoterapi. Pemeriksaan secara menyeluruh
4) Persiapan pemberian obat keamanan penanganan obat sitostatika
merupakan hal yang penting yang harus diperhatiakan oleh dokter,
perawat, farmasi, penderita, gudang/distribusi, oleh karena itu persiapan
harus sesuai prosedur.
5) Penilaian respon dan monitor efek samping perubahan yang terjadi pada
tumor menurut kepekaannya terhadap kemoterapi seperti : respon
kekemoterapi.

G. PPA Yang Berkompeten

Kualifikasi Staf yang Melakukan Pengkajian dan Asesmen Lanjut
a. Dokter IGD yaitu dokter umum SI kedoktereran memiliki STR, sertifikat
kegawatdaruratan (ATCLS/BLS/) serta berpengalaman.
b. Perawat / Bidan yaitu tamatan DIII keperawatan / Profesi Ners/ DIII kebidanan,
memliki STR, serta Sertifikat kegawat daruratan (PPGD/BTCLS/APN).
c. DPJP yaitu dokter spesialis yang memiliki kompetensi sesuaibidangnya.
d. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR.
e. Apoteker dengan pendidikan minimal S1Apoteker.

H. Kesimpulan
1. Pasien baru dilalukan pengkajian awal medis
2. Pasien lama dilakukan pengkajian ulang (reassessment dengan format SOAP):
a. Pasien rawat inap di lakukan setiap hari, termasuk hari libur, sabtu dan minggu.
b. Pasien rawat jalan dilakukan setiap kunjungan.
3. Pasien yang akan dilakukan tindakan dan mendapat sedasi:
dilakukanpengkajian pra sedasi. (Pasien baru : Pengkajian awal medis,
Pasienlama : SOAP dicatatan terintegrasi)
4. Dalam pengkajian awal medis dibuat rencana tatalaksana pasien.
5. Pengkajian awal keperawatan yang dibuat perawat di cek hasilnya oleh dokter :
risiko jatuh, skrining nyeri, risiko nutrisi, status fungsional, kebutuhan edukasi,
discharge planning, apakah membutuhkan pengkajian lanjut atau tidak agar
perawatan pasien benar-benar terintegrasi.
6. Cek penilaian ulang risiko jatuh, nyeri, status fungsional, atau nutrisi sesuai kondisi
pasien.
7. Form permintaan laboratorium, PA, dan radiologi : identitas pasien (nama lengkap
dan tgl lahir) serta kondisi klinis pasien harus dituliskan.
Lampiran

Nomor : 452/RSBP/KEP/DIR/I/2023

Tanggal : 02 Januari 2023

Tentang : PENGKAJIAN PASIEN DI RSU BANJAR PATROMAN

BAB IV
DOKUMENTASI

A. DOKUMENTASI
1. Rekam Medis
2. Pengkajian Awal Keperawatan
3. Pengkajian awal medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. Semua pengkajian pasien dicatat dalam catatan klinis
dan direkam dicatatan medik pasien.

Ditetapkan di : Banjar
PadaTanggal : 02 Januari 2023

Direktur
Rumah Sakit Umum Banjar Patroman

dr. Suci Dara

NIP. 072202502