PEMERINTAH GAMPONG COT JRAT

KEMUKIMAN COT KUPULA KECAMATAN KOTA JUANG

KABUPATEN BIREUEN
Jln. Agropolitan No. 20 Gedung Serbaguna, Cot Jrat 24252 Phone/WhatsApp: +62 813 6034 1290
BIREUEN – NANGGROE ACEH

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT PENYELENGGARA (KMP)

Berkaitan dengan pelaksanaan Program TPS 3R tahun anggaran 2023, Di Gampong Cot Jrat
Kemukiman Cot Kupula Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, maka
pada :

Hari/Tanggal : ……………………………………….
Pukul : ……………………………………….
Tempat : ………………………………….……
Telah dilakukan pembentukan Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP) dengan uraian
sebagai berikut:
1. Penjaringan calon anggota struktur KMP yang terdiri dari ketua, bendahara, seksi
pelaksana, seksi usaha ekonomi, seksi operasi dan pemeliharaan, serta seksi
penyuluhan;dan
2. Penetapan pengurus KMP. (Nama calon dan pengurus KMP terpilih terlampir)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
................, ………………….…………, …………
Pimpinan Musyawarah Notulen

( ………………………..) ( ………………………..)

Mengetahui,

Keuchik/Datok Tenaga Fasilitator Lapangan

 (……………..…………..) (………..…………../……..…..………..)

Lampiran Berita Acara Pembentukan Kelembagaan (KMP)

Daftar Nama Calon Pengurus KMP
No Nama Calon Alamat Jabatan yang di usulkan

Daftar Nama Pengurus KMP Terpilih

No Nama Alamat Jabatan

Mengetahui,
Keuchik/Datok Tenaga Fasilitator Lapangan
 (……………..…………..) (………..…………../……..…..………..)

Catatan:
Nama pengurus terpilih sesuai dengan nama pada KTP dan NIK disertai Fotocopy KTP Pengurus

FOTO DOKUMENTASI