BERITA ACARA KEJADIAN

Nomor : __ /__ /__/__/____

Pada hari ............ Tanggal ......................... sekitar pukul ............,

Saya : ......................................
Jabatan : ......................................

Setelah menerima laporan tentang ...............................................

Membuat berita acara kejadian sebagai berikut :

Saya telah menerima laporan dari seorang: .....................................

Pekerjaan: ...........................................

Yang melaporkan bahwa telah terjadinya: .....................................................

Saya dengan di bantu oleh: ..................................... telah menangani kasus tersebut

dengan meminta keterangan / memeriksa korban / pelapor, keterangan yang diperoleh
adalah sebagai berikut:

a. Korban:

Nama : ..........................
Umur : ..........................
Alamat : ..........................

b. Pelaku:

Nama : ..........................
Umur : ..........................
Alamat : ..........................

c. Saksi:

Nama : ..........................
Umur : ..........................
Alamat : ..........................

d. Kerugian: ..........................

e. Barang Bukti: ..........................

f. Kronologis Kejadian: ..............................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................
g. Tindakan yang diambil: ..............................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Demikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat dengan sebenarnya serta
dapat dipertanggungjawabkan atas kebenarannya.

Pembuat Berita Acara Mengetahui

( ) ( )
Kunjungi https://bocahkampus.com untuk informasi menarik lainnya!