PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Kepada Yth,
Direktur
Akamigas Balongan
Indramayu

Saya yang bertandatangan di bawah :

Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Angkatan :
Semester :
Jumlah SKS yang ditempuh :
Nilai IPK :
Program Studi :
Pernah mengambil cuti sebelumnya :
(maksimal cuti 2 semester selama perkuliahan) :
Alamat lengkap :
Nomor telepon :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti akademik pada :
Semester :
Tahun Akademik :
Alasan mengambil cuti akademik :
Sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu dengan ini saya lampirkan :
 Copy transkip nilai
 Copy kartu tanda mahasiswa yang masih berlaku
 Copy bukti pembayaran SPP terakhir
 Copy bukti pembayaran cuti
 Beberapa surat keterangan lain yang berkaitan (surat keterangan sakit, surat keterangan
magang kerja, surat dari orang tua, dll)
Demikian surat permohonan cuti akademik ini saya ajukan. Besar harapan saya, permohonan cuti
akademik ini bias dikabulkan. Atas perhatian dan ijinnya saya ucapkan terimakasih.

Indramayu,……………………
Menyetujui Hormat saya
Orang tua/wali

(…………………………..) (…………………………..)

Mengetahui,

- Biro Keuangan :………………………..( )

- DosenWali :………………………..( )
- Biro Kemahasiswaan :………………………..( )
- Biro Akademik :………………………..( )
- Kaprodi :………………………..( )