IDENTITAS PESERTA UJI KOMPETENSI

NAMA : ANDRIS BHITARIATUN, S.S.T Keb

NIP : 19800909 200312 2 009

PANGKAT/GOL : Penata Tk. I / III d

JABATAN : Bidan Penyelia

No HP : 085 712 558 342

INSTITUSI : UPTD PUSKESMAS PURWOSARI

DOKUMENTASI
KEPEGAWAIAN
 Kudus, September 2022

Perihal : Permohonan Uji Kompetensi Kepada Yth

Jabatan Fungsional Bidan Ahli Muda Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kudus
Di
KUDUS

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Andris Bhitariatun, S.S.T Keb
NIP : 19800909 200312 2 009
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : UPTD Puskesmas Purwosari
Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta uji
kompetensi jabatan fungsional bidan ahli muda pada bulan September 2022.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan

1. Bukti registrasi online
2. Surat Rekomendasi dari Puskesmas
3. SKP tahun terakhir
4. SK Jabatan Fungsional Bidan Penyelia terakhir
5. SK Pangkat terakhir
6. Surat pernyataan melakukan kegiatan
7. Dokumen portopolio sesuai dengan SKP tahun terakhir
8. Log book 1 tahun terakhir
9. Foto copy STR

Demikian Permohonan ini disampaikan , atas terkabulnya permohonan ini saya sampaikan
terimakasih.

Pemohon

ANDRIS BHITARIATUN, S.S.T Keb

NIP . 19800909 200312 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOSARI
Jl. Ganesha Nomor 18 Telpon (0291) 439544
K U D U S 59316

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / 459 / 11.05.03 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SITI NORCHAYATI

NIP : 19770609 200604 2 018
Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Purwosari
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Purwosari

Memberikan rekomendasi atas permohonan :

Nama : ANDRIS BHITARIATUN, S.S.T Keb
NIP : 19800909 200312 2 009
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Purwosari

Sebagai persyaratan mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Bidan Ahli Muda di Dinas
Kesehatan Kabupaten Kudus.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Purwosari

dr. SITI NORCHAYATI

NIP. 19770609 200604 2 018
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1 Nama Peserta : Andris Bhitariatun, S.S.T Keb

2 NIP
3 Jenis Jabatan Fungsional
4 Jenjang Jabatan
sekarang
5 Jenis Kelamin
6 Tempat, tanggal lahir
7 Pendidikan terakhir
8 Instansi Bekerja
a Nama Instansi Kerja
b Unit Kerja
c Alamat instansi kerja
d Kabupaten / Kota
e Provinsi
f Nomor telp instansi kerja
: 19800909 200312 2 009
: Bidan
Fungsional : Penyelia
: Perempuan
: Kudus, 09 September 2022
: D4 Kebidanan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus
: UPTD Puskesmas Purwosari
: Jl. Ganesha No. 18 Kota Kudus
: Kudus
: Jawa Tengah
: ( 0291 ) 439544

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Kudus, September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Purwosari PESERTA UJI KOMPETENSI

dr. SITI NORCHAYATI ANDRIS BHITARIATUN, S.S.T Keb

NIP. 19770609 200604 2 018
NIP. 19800909 200312 2 009
 PORTOFOLIO
NAMA : ANDRIS BHITARIATUN, S.S.T Keb

NIP : 19800909 200312 2 009

PANGKAT/GOL : Penata Tk. I / III d

JABATAN : Bidan Penyelia

No HP : 085 712 558 342

INSTITUSI : UPTD PUSKESMAS PURWOSARI

 MELAKUKAN
PENGKAJIAN IBU HAMIL
PATOLOGIS
 MELAKUKAN
PENANGANAN KASUS
KEGAWATDARURATAN
MATERNAL DENGAN
KOLABORASI
 MEMFASILITASI
INFORMED CHOICE
DAN/ATAU INFORMED
CONSENT
MELAKUKAN TINDAKAN
PENCEGAHAN INFEKSI
 MELAKUKAN
PEMASANGAN DAN
PELEPASAN ALAT
KONTRASEPSI BAWAH
KULIT (AKBK) SECARA
INTERVAL
 MEMBERIKAN KIE
TENTANG KESEHATAN
IBU PADA INDIVIDU /
KELUARGA SESUAI
DENGAN KEBUTUHAN
MEMBERIKAN NUTRISI
DAN REHIDRASI /
OKSIGENISASI /
PERSONAL HYGIENE
MELAKUKAN FASILITASI
INISIASI MENYUSU DINI
(IMD) PADA PERSALINAN
NORMAL
 MEMFASILITASI
KONSELING ASI
EKSKLUSIF PADA
INDIVIDU DAN KELUARGA
DENGAN KONDISI
KHUSUS
 MELAKUKAN
KONSULTASI,
KOLABORASI DAN / ATAU
RUJUKAN KOMPLIKASI
PENGGUNAAN ALAT
KONTRASEPSI