LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : CIARO

KECAMATAN : NAGREG
KABUPATEN/KOTA : BANDUNG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 450 / / VIII/ 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Mil Budiana

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3204264803000004
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 04 Maret 2000
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Kp. Ciaro Rt 003 Rw 003
Kecamatan Nagreg Kabupaten Bandung
9. Status perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :
b. Perempuan : Perawan , Janda :
10. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : ………………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : Bandung
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ciaro Rt 003 RW 003 Desa Ciaro
Kecamatan Nagreg Kabupaten Bandung

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciaro, 08 Agustus 2023
Kepala Desa Ciaro

H. KUSNAEDI