SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.
PT. Bank OCBC NISP Tbk
Cabang Kembang Jepun

Perihal : Permohonan Surat Referensi / Konfirmasi / Dukungan Bank *)

Saya/kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERDANTO NUR FIRMANSYAH
Alamat : Taman Pinang Indah BB.4 No.06, Sidoarjo
No. Identitas / No. : 3515081411000003
Akta
No. Rekening :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada PT. Bank OCBC NISP Tbk (“Bank”), cabang untuk
dibuatkan Surat Referensi / Konfirmasi / Dukungan Bank*).

 Surat Referensi Bank

Atas nama : Melvin Abao Mutia

Ditujukan kepada : PaxOcean Shipyard attn PT Graha Trisaka Industri

Untuk Keperluan : Pendaftaran Rekanan Vendor Supplier

 Surat Konfirmasi Bank

Atas nama :
Ditujukan kepada :
Untuk Keperluan :

 Surat Dukungan Bank

Ditujukan Kepada : Dengan alamat

Tujuan Dukungan :
Jenis Pekerjaan :
Nilai Dukungan :

Agar didalam Surat Referensi / Konfirmasi / Dukungan Bank untuk mencantumkan :

□ Saldo

On Balance Sheet Off Balance Sheet

□ Tidak mencantumkan saldo

Adapun biaya yang timbul dari pembuatan Surat tersebut, akan saya/kami bayar secara :
 □ Tunai; atau
□ Memberikan kuasa dan kewenangan kepada Bank OCBC NISP untuk melakukan
Pendebetan rekening saya / kami di Bank sebagai berikut :

Nomor Rekening : 0568 0001 2322

Atas Nama : PT HERDA CAHAYA TEHNIKA

Untuk keperluan penerbitan Surat Referensi/Konfirmasi/Dukungan Bank*) ini, saya/kami dengan

ini memberikan persetujuan kepada Bank untuk mencantumkan data/informasi saya/kami dan/atau
informasi rekening saya/kami yang ada di Bank, guna memenuhi ketentuan perundang-undangan
yang berlaku di bidang perbankan khususnya mengenai kerahasiaan Bank.
Surat Referensi/Konfirmasi/Dukungan Bank*) ini akan saya/kami pergunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan keperluan yang telah saya/kami uraikan di atas, dan karenanya saya/kami
dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan Surat
Referensi/Konfirmasi/Dukungan Bank ini, dan membebaskan Bank dari segala tuntutan,
keberatan, klaim, gugatan yang mungkin timbul dikemudian hari dari saya/kami atau dari pihak
manapun juga sehubungan dengan penerbitan Surat Referensi/Konfirmasi/Dukungan Bank ini.
Saya/kami memahami bahwa tidak ada pengembalian biaya apabila pembuatan Surat
Referensi/Konfirmasi/Dukungan dibatalkan atau tidak diambil setelah melewati jangka waktu 1
05-19 ; OPR.145.0 / OITD

(satu) bulan sesuai dengan ketentuan Bank.

Atas penerbitan Surat Referensi/Konfirmasi/Dukungan Bank ini, saya/kami menyatakan akan
tunduk dan mematuhi syarat dan ketentuan yang berlaku pada Bank.

Demikian surat permohonan ini saya/kami ajukan, dan memahami bahwa Surat
Referensi/Konfirmasi/Dukungan Bank yang diterbitkan tidak menimbulkan akibat hukum apapun
bagi PT. Bank OCBC NISP Tbk serta bukan merupakan jaminan Bank kepada nasabah atau pihak
lain.
Atas bantuan dan kerjasamanya saya/kami ucapkan terima kasih .

Pemohon

(HERDANTO N R)