MOULPK-LPFKBJB Rev.

PERJANJIAN KERJASAMA
INSPEKSI SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN SERTA
Logo PENGUJIAN DAN KALIBRASI ALAT – ALAT KESEHATAN
Pihak ANTARA
RANA MEDICAL CENTRE
DENGAN
LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN BANJARBARU
Nomor : ................................
Nomor : FK.01.03/LV.4/ /20......

Perjanjian Kerjasama tentang Layanan Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi alat

Kesehatan, alat X-Ray disingkat : ”Perjanjian” , dibuat dan ditandatangani pada hari Kamis
Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Satu, di Banjarbaru oleh
dan antara :
I. Pimpinan/dir/kepala dr. Anna Ismiana, Sp OG : ..... yang , berkedudukan di Jalan
....... Selanjutnya disebut : PIHAK
PERTAMA.

II. Yuni Irmawati, S.KM, MA : Kepala Loka Pengamanan

Fasilitas Kesehatan (LPFK)
Banjarbaru, berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI
KP.03.03/LV/1067/2018 tanggal
13 Agustus 2018 yang karena
jabatannya dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Loka
Pengamanan Fasilitas Kesehatan
(LPFK) Banjarbaru, yang
berkedudukan di Jalan Banua
Praja Utara RT.03 RW.01 Kel.
Cempaka, Kec. Cempaka Kota
Banjarbaru , selanjutnya disebut :
PIHAK KEDUA.
 MOULPK-LPFKBJB Rev.8

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama
disebut sebagai PARA PIHAK dan masing – masing disebut sebagai PIHAK.

Dengan ini terlebih dahulu mempertimbangkan hal – hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA sebagai pihak pengelola alat-alat kesehatan mempunyai kedudukan

dan fungsi melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat di lingkungan .....
membutuhkan jasa atau layanan inspeksi sarana dan prasarana kesehatan secara
insidentil serta pengujian dan kalibrasi peralatan kesehatan secara berkala atau periodik;
2. PIHAK KEDUA sebagai penyedia pelayanan Inspeksi Sarana dan Prasarana Kesehatan
serta Pengujian dan Kalibrasi Alat – Alat Kesehatan sanggup dan bersedia melakukan
kalibrasi Peralatan Kesehatan di lingkungan dan bersedia melakukan layanan tersebut di
lingkungan .......
PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk saling mengikatkan diri satu dengan yang lain, yang
dituangkan dalam Perjanjian dengan ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai pelaksanaan dari ketentuan pasal 16 UU RI
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, serta Peraturan Perundang – undangan lain
yang berlaku:
2. Perjanjian ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di ....... melalui
inspeksi sarana dan prasarana kesehatan secara insidentil serta pengujian dan kalibrasi
peralatan kesehatan secara berkala atau periodik:

Pasal 2
RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA memerlukan jasa atau Layanan Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi
alat Kesehatan, alat X-Ray di lingkungan ....... dan KEDUA sanggup dan bersedia
melakukan Layanan Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi alat Kesehatan, alat X-Ray
sesuai standar yang berlaku.

Pasal 3
 MOULPK-LPFKBJB Rev.8

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Dalam perjanjian ini PIHAK PERTAMA mempunyai KEWAJIBAN sebagai berikut :

a. Membayar pola tarif dan biaya petugas layanan inspeksi sarana dan prasarana
kesehatan kesehatan serta pengujian dan kalibrasi alat kesehatan kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan jumlah sarana dan prasarana yang diinspeksi serta jumlah
alat yang telah di dilakukan pengujian dan dikalibrasi, sesuai peraturan terkait Jenis
dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada
Kementerian Kesehatan.
b. Memberikan data sarana dan prasarana kesehatan yang akan diinspeksi serta
peralatan kesehatan yang akan di lakukan pengujian dan kalibrasi kepada PIHAK
KEDUA;
c. Adanya resiko pekerjaan inpeksi, pengujian dan kalibrasi yang berpotensi tinggi
untuk kontak dekat dengan benda dan permukaan yang mungkin terkontaminasi oleh
virus maka fasilitas pelayanan kesehatan wajib menerapkan standar protokoler
kesehatan dimasa pandemi covid 19 sebelum pelaksanaan kegiatan diantaranya
melakukan sterilisasi pada ruangan, alat/barang yang akan diinpeksi, diuji dan/atau
dan Alat Pelindung Diri ( APD ) yang sesuai standar protokoler kesehatan di masa
Pandemi Covid 19 sebagai upaya mencegah dan mengendalikan potensi penularan
Covid 19 pada saat kegiatan inpeksi, pengujian dan kalibrasi.
d. Adanya pendampingan dari pihak fasilitas pelayanan kesehatan selama kegiatan
inpeksi, pengujian dan kalibrasi berlangsung.

2. Dalam perjanjian ini PIHAK PERTAMA mempunyai HAK sebagai berikut :

a. Mendapatkan atau menerima hasil Layanan Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi

alat Kesehatan, alat X-Ray milik PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA sesuai
Standart Operasional Prosedure (SOP) yang berlaku dalam bentuk sertifikat kalibrasi
.
b. Melakukan evaluasi hasil layanan inspeksi, pengujian dan kalibrasi yang telah
dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
3. Atas permintaan pelanggan, dimungkinkan untuk menyaksikan kegiatan pengujian dan
atau kalibrasi secara langsung pada Laboratorium LPFK Banjarbaru;

Pasal 4
 MOULPK-LPFKBJB Rev.8

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Dalam perjanjian ini PIHAK KEDUA mempunyai KEWAJIBAN sebagai berikut:

a. Melakukan inspeksi, pengujian dan kalibrasi peralatan kesehatan sesuai dengan order
atau pesanan dari PIHAK PERTAMA dan jika ada perubahan pesanan dari pesanan
awal akan dilakukan kaji ulang permintaan kembali;
b. Menyampaikan laporan hasil layanan kepada PIHAK PERTAMA mengenai hasil
inspeksi, pengujian dan kalibrasi yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam
jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja setelah selesai
pelaksanaan kegiatan inspeksi, pengujian dan kalibrasi.

2. Dalam perjanjian ini PIHAK KEDUA mempunyai HAK sebagai berikut :

a. Menerima pembayaran pola tarif dan biaya petugas layanan inspeksi sarana dan
prasarana kesehatan serta pengujian dan kalibrasi alat kesehatan kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan jumlah sarana dan prasarana yang diinspeksi serta jumlah
alat yang telah di dilakukan pengujian dan dikalibrasi, sesuai peraturan terkait Jenis
dan Tarif Atas Jenis Pnerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada
Kementerian Kesehatan.;
b. PIHAK PERTAMA menyampaikan persetujuan atas penawaran biaya inspeksi,
pengujian dan kalibrasi yang telah disampaikan PIHAK KEDUA;
c. Kegiatan pengujian dan kalibrasi sebaiknya dilakukan di ruangan dimana alat itu
berada dan telah memiliki sistem grounding yang baik dan sesuai standar. Jika tidak
memungkinkan maka kegiatan dilakukan di ruangan yang telah ditentukan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan, dimana ruangan tersebut telah memiliki sistem
grounding yang baik dan sesuai standar. Jika ketentuan ini tidak dapat terpenuhi
maka fasilitas pelayanan kesehatan harus menerima hasil apapun yang dihasilkan
dari kegiatan pengujian dan kalibrasi tersebut.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku selama ... (...) Tahun terhitung sejak tanggal Kerjasama
ditandantangani oleh Para Pihak;
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK setelah dilakukan
evaluasi bersama.
 MOULPK-LPFKBJB Rev.8

3. Perjanjian ini dapat ditinjau/dievaluasi kembali setiap 1 (satu) Tahun sekali untuk
mengakomodasi kebutuhan – kebutuhan pada tahun berjalan dan pengembangan pada
tahun berikutnya.

Pasal 6
TARIF DAN BIAYA

1. Biaya – biaya yang harus dibayar PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA atas
kegiatan inspeksi sarana dan prasarana kesehatan serta pengujian dan Kalibrasi Alat –
alat kesehatan milik PIHAK PERTAMA berdasarkan perjanjian meliputi :
(i). Biaya pola tarif atas layanan inspeksi sarana dan prasarana kesehatan serta
pengujian dan kalibrasi alat Kesehatan sesuai jenis dan jumlah;
(ii). Biaya petugas dan transportasi serta akomodasi Petugas;
Dengan perincian biaya sebagaimana tercantum pada penawarasn biaya inspeksi
pengujian dan/atau kalibrasi alat kesehatan sebagai lampiran dari Perjanjian, yang tidak
dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat seperti
halnya pasal – pasal lain dalam perjanjian ini.

2. Apabila terjadi perubahan tarif, maka biaya – biaya dimaksud ayat (1) Pasal ini akan
disesuaikan dengan peraturan tarif yang berlaku dan PIHAK KEDUA wajib
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA setiap perubahan tarif
tersebut.

Pasal 7
PAJAK

LPFK Banjarbaru merupakan unit tertentu dari Badan Pemerintah yang memenuhi kriteria
sebagai bukan Subjek Pajak karena di bentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku; dana operasional bersumber dari APBN; Pembukuan Keuangan diperiksa oleh
Inspektorat Jenderal, BPKP dan BPK; dan penghasilan LPFK Banjarbaru dimasukkan dalam
penerimaan pemerintah pusat, sehingga tidak ada pajak yang timbul atas pelaksanaan
perjanjian ini.

Pasal 8
 MOULPK-LPFKBJB Rev.8

TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran terhadap seluruh biaya Kalibrasi Alat

Kesehatan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana maksud pasal 6 dengan perincian
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran perjanjian ini.
2. PIHAK KEDUA akan mengirimkan tagihan atas biaya – biaya dimaksud Pasal 6 kepada
PIHAK PERTAMA, setelah selesainya kegiatan layanan inspeksi sarana dan prasarana
kesehatan serta pengujian dan Kalibrasi Alat – alat Kesehatan.
3. Pembayaran dimaksud ayat (1) Pasal ini, dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA setelah
diterimanya Surat Tagihan secara lengkap dan benar dari PIHAK KEDUA.
4. Pembayaran sesuai surat tagihan yang dikirimkan PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA dapat dilaksanakan melalui Billing Simponi Kementerian Keuangan, untuk
informasi Nomor Billing dapat menghubungi :
No. Telp : 0821-50462868
Atas Nama : Sumarni (Bendahara Penerimaan)
Pembayaran yang dilakukan atas penagihan layanan yang telah dilaksanakan, tidak
diperkenaankan untuk dikenakan biaya transfer, materai serta biaya ikutan lainnya oleh
PIHAK PERTAMA.
5. Apabila pembayaran tidak dilakukan sampai pada tanggal jatuh tempo tagihan yang
telah ditentukan maka akan dikenakan sanksi administratif sesuai peraturan Perundang-
Undangan terkait Pendapatan Negara Bukan Pajak.

Pasal 9
UANG MUKA KERJA

PIHAK KEDUA dalam melakukan kegiatan pengujian dan kalibrasi meminta untuk
disiapkan Transportasi, Akomodasi Petugas & Bagasi untuk alat kerja (jika
menggunakan transportasi udara) yang akan digunakan dalam kegiatan tersebut sebelum
jadwal yang telah ditetapkan sebagai uang muka kerja.

Pasal 10
KETIDAKBERPIHAKAN
 MOULPK-LPFKBJB Rev.8

PIHAK KEDUA menjamin dan bertanggung jawab atas ketidakberpihakan akibat dari
tekanan-tekanan komersial, kekuasaan, keuangan, atau pengaruh – pengaruh lain, baik
dari dalam maupun luar yang dapat mempengaruhi hasil kerja pengujian dan kalibrasi.

Pasal 11
KERAHASIAAN

PIHAK KEDUA menjamin perlindungan atas kerahasiaan informasi dan kepemilikan

pelanggan, termasuk prosedur untuk melindungi penyimpangan dan penyampaian hasil
eletroknik kecuali atas permintaan pelanggan dan keterkaitannya dengan masalah hukum.
Pasal 12
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Pelanggaran terhadap ketentuan dalam perjanjian ini oleh salah satu PIHAK dapat
berakibat putusnya perjanjian ini apabila pelanggaran ini tidak diperbaiki dalam waktu
14 (empat belas) hari sejaktanggal diterimanya surat pemberitahuan tentang pelanggaran
tersebut.

2. PARA PIHAK sepakat untuk mengesmpingkan berlakunya pasl 1266 dan 1267 Kitab
undang – undang Hukum Perdata (KUHP) terhadap segala sesuatayang bertalian dengan
pemutusan perjanjian ini, sehingga pemutusan perjanjian ini dapat dilakukan oleh
masing – masing PIHAK tanpa menunngu keputusan hakim.

3. Apabila pada saat perjanjian ini berakhir dan atau diputuskan, masih terdapat kewajiban
yang belum diselesaikan oleh PARA PIHAK, maka ketentuan – ketentuan dalam
perjanjian ini tetap berlaku sampa diselesaikannya hak dan kewajiban masing – masing
pihak.
Pasal 13
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Kontrak ini adalah keadan – keadaan diluar
kekuasaan salah satu atau kedua belah pihak yang mengakibatkan pihakdimaksud tidak
dapat melaksanakan perjanjian ini, yaitu :
a. Gempa bumi besar, angin ribut (topan), kebakaran besar, hujan terus menerus selama
lebih dari 10 (sepuluh) hari kalender, banjir besar, tanah longsor, dan wabah
penyakit;
 MOULPK-LPFKBJB Rev.8

b. Pemogokan umum, huru – hara, pemberontakan , perang dan keadaan – keadaan lain
yang oleh Para Pihak dinyatakan sebagai Force Majeure
2. Dalam hal terjadi Force Majeure dimaksud ayat (1) Pasal ini, maka Pihak yang
mengalami Force Majeure berkewajiban memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK
lainnya dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya peristiwa
tersebut dan 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya peristiwa tersebut.
3. Kelalaian atau keterlambatan dalam memenuhi kewajiban pemberitahuan dimaksud ayat
(2) pasal ini, mengakibatkan tidak diakuinya peristiwa dimaksud ayat (1) Pasal ini
sebagai Force Majeure
4. Semua kerugian yang timbul atau diderita salah satu pihak karena terjadinya Force
Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

Pasal 14
SUBKONTRAK

Apabila dalam kondisi tertentu diantaranya ketidakmampuan sebagian parameter dari

kegiatan inspeksi, pengujian dan kalibrasi maka PIHAK KEDUA dapat menerapkan
subkontrak kepada laboratorium yang memiliki kompetensi setara atau lebih baik atas dasar
persetujuan tertulis dan telah terverifikasi oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan PIHAK
KEDUA bertanggungjawab atas hasil pekerjaan subkontraktor yang ada pada daftar
subkontraktor yang didokumentasikan.

Pasal 15
HUKUM YANG BERLAKU

PARA PIHAK sepakat bahwa PERJANJIAN ini tunduk dan diinterpretasikan berdasarkan
ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.

Pasal 16
PENYELESAIAN YANG BERLAKU

1. Masalah yang timbul sebagai akibat dari perjanjian ini akan diselesaikan dengan cara
musyawarah dan mufakat;
2. Apabila cara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka para PIHAK sepakat untuk
memilih domisili hukum yang tetap pada Kepaniteraan Pengadilan Negeri Banjarbaru.
 MOULPK-LPFKBJB Rev.8

Pasal 17
ALAMAT KORESPONDENSI

1. Semua pemberitahuaan yang diperlukan untuk disampaikan oleh salah satu pihak kepada
pihak yang lainnya dalam perjanjian ini akan dianggap telah diserahkan apabila tanda
penerimaan yang sah dari pihak yang menerima pemberitahuan itu, dan setiap
pemberitahuan wajib dialamatkan kepada :
a. ......
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN DAN SUMBERDAYA KESEHATAN
Nama : dr. Anna Ismiana, Sp OG
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Propinsi KM 194 Desa Karang Indah Kec. Angsana
Kab.Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan 72276
Indonesia

Telepon : 082159085852
Facsimile :-
E – mail : Centreranamedical@gmail.com

b. ....
BAGIAN KEUANGAN
Nama : Sri Anisapada Jamaru
Jabatan : ....
Alamat : Jln. Propinsi KM 194 Desa Karang Indah Kec. Angsana
Kab.Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan 72276
Indonesia

Telepon : 081343515531
Facsimile :-
E – mail : Centreranamedical@gmail.com
Hotline Pelayanan Teknis : 081343515531

c. LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) BANJARBARU

Nama : Ruri Septi Aviantika, SE
Jabatan : Ka. Urusan Administrasi Umum
Alamat : Jalan Banua Praja Utara RT.03 RW.01
Kel. Cempaka, Kec. Cempaka Kota Banjarbaru
Telepon : 0511-5915674
 MOULPK-LPFKBJB Rev.8

Hotline Pelayanan Teknis : 0831- 50809115 ( Telp & whatsapp)

Facsimile : 0511-5915674
E – mail : lpfkbanjarbaru@gmail.com/
lpfk_banjarbaru@yahoo.co.id

2. Semua pihak dapat pindah alamat dengan memberitahukan secara tertulis kepada pihak
lainnya, dengan jangka waktu 14 (Empat Belas) hari sebelum pindah alamat.

Pasal 18
PENUTUP

1. Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Banjarbaru pada hari, tanggal, bulan, dan
tahun sebagaimana disebutkan pada bagian awal perjanjian ini, dalam 2 (dua) rangkap,
bermaterai cukup, dan masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;
2. Perjanjian ini dilandasi oleh itikad baik dari PARA PIHAK dan dibangun atas dasar
kelembagaan dengan menghormati dan mengindahkan ketentuan – ketentuan yang
berlaku bagi masing – masing PIHAK.
3. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditetapkan dan diatur berdasarkan
persetujuan PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam suatu Perjanjian addendumyang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR / PIMPINAN / LOKA PENGAMANAN FASILITAS

KEPALA KESEHATAN BANJARBARU
KEPALA,

____ YUNI IRMAWATI, S.KM, MA

NIP. 197806222002122001
 MOULPK-LPFKBJB Rev.8

Lampiran Perjanjian Kerjasama Kalibrasi Alat-Alat Kesehatan

Nomor : __
Nomor : FK.01.03/LV.1/........../20......
Alat Kesehatan Non Radiasi
No Nama Alat Merek Model/ No Seri Jumlah Lokasi
Type Alat Ruangan
1. Mindray Auto Mindray BC-10 UH-1B005909 1 Ruangam
Hematology Laboratorium
Analyzer
2. Verify U120 Verify U120 U120 897B00013A0 1 Ruangam
Smart Urine Smart Laboratorium
Analyzer
3. SENTRIFUGE DIAB DM0412 LD20BAZ0000828 1 Ruangam
Laboratorium
4. MICROSCOPE MICROSCOPE XSZ- 202112221 1 Ruangam
107BN Laboratorium
5. Semi-automatic DIRUI DR-7000D 227000DDR0268 1 Ruangam
Chemistry Laboratorium
Analyzer
6. Automated ESR Automated XC-A30 0912208043 1 Ruangam
Analyzer ESR Analyzer Laboratorium

Alat Kesehatan Pesawat Sinar X

No Nama Alat Spesifikasi Teknis Jenis
Merek Model/ No Seri kV mA/ S Pengukuran*)
Type max mAs max
max
1 Analog DRGEM JADE MAN04336W 129 100 mA
MobileX-Ray KV

*) Coret yang tidak perlu

Data Tanggal Layanan Terakhir......................................