PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

KELURAHAN/DESA ADOW SELATAN

KECAMATAN PINOLOSIAN TENGAH
KPU KABUPATEN / KOTA BOLAANG MONGONDOW SELATAN

BUKTI TANDA TERIMA PENGEMBALIAN BARANG DARI PANITIA PEMUNGUTAN

SUARA (PPS) KE PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………………….
NIP : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Panitia Pemungutan Suara : …………………………………………………….
Selanjutnya di Sebut Sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : …………………………………………………….
NIP : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Panitia Pemilihan Kecamatan : …………………………………………………….
Selanjutnya di Sebut Sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini Mnenyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut :

No. Jenis Logistik Jumlah Satuan Ket

Demikian bukti tanda terima barang ini di buat dengan sebenar-benarnya, dalam 3 (Tiga )
Rangkap unruk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ) ( )

Catatan :
Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota
Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan ;
Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara;
Rangkap ke 4 Untuk Arsip.