PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

KECAMATAN PINOLOSIAN TENGAH

KANTOR DESA ADOW SELATAN
Jalan Trans Sulawesi Lintas Selatan Kecamatan Pinolosian Tengah Kode Pos 95775

Adow Selatan, 22 Mei 2021

NOTIFIKASI PERJALANAN ANTAR PROVINSI

NO : 254 / DAS / PT / BMS / V / 2021

Sangadi Adow Selatan Kecamatan Pinolosian Tengah Kabupaten Bolaang

Mongondow Selatan menerangkan dengan benar kepada :

Nama : RIFANDI MOKODOMPIT

Umur : 27 Tahun :

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-Laki

No. Telp :-

Alamat Asal / Domisili : Desa Adow Selatan

Kecamatan PinolosianTengah
Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan
Alamat Tujuan : Gorontalo
Tujuan Masuk : Kuliah

Bahwa yang bersangkutan tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Adow

Selatan, dan Berbadan sehat jasmani sesuai dengan pemeriksaan TIM Medis
di Puskesmas Rawat Inap Desa Adow Selatan.

Demikian surat keterangan Ini Dibuat guna keperluan, atas kerjasama yang
baik diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Sangadi Adow Selatan

SADIPON MONGILONG

Catatan : Surat / Kartu ini dibawah setiap kali melakukan perjalanan keluar