SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Dokter : ……………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa
Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Perlu beristirahat karena sakit selama ………………………………………….……..(……) Hari
Terhitung tanggal ………………………………….s/d……………………………………………
Harap yang berkepentingan maklum.
Sumedang ………………20…
Dokter Pemeriksa

(………………………………)