PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

D I NA S P E N D I D I K A N
SD NEGERI – 5 MENTAWA BARU HULU
Alamat : Jalan Batu Akik No. 58 Sampit Telp. 0531-30775

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 /422 /329 /VII /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN – 5 Mentawa Baru Hulu
Nama : NARI,S.Pd
NIP : 19650121 198509 2 001
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk.1, IV/
Jabatan : Kepala SDN – 5 Mentawa Baru Hulu Sampit
Menerangkan bahwa :
Nama : ADELIA NOVIARTI
Nomor Induk/NISN : 3168480980
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Kelas : II B

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Orang Tua / Wali Murid :
Nama : SUWARNO
Pekerjaan : SWASTA

Telah mengajukan pindah ke MIS NURUSSHOLIH MEDAN, Kota Medan Sumatera Utara dengan alasan
mengikuti orang tua. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang bersangkutan
dengan surat permohonan pindah dari Orang Tua / Wali Murid.

Sampit, 11 Juli 2023

Kepala SDN – 5 Mentawa Baru Hulu

NARI,S.Pd
NIP. 19650121 198509 2 001

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian ini harap diisi dan lembar kedua dikirim kembali kepada
kami.

Nama :
Status Sekolah :
Alamat :
Desa / Kelurahan :
Kabupaten / Kotamadya :
Provinsi :
Diterima Tanggal :
Diangkat / Kelas :

Kepala Sekolah

..................................................
Coret yang tidak perlu