PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

D I NA S P E N D I D I K A N
SD NEGERI – 5 MENTAWA BARU HULU
Alamat : Jalan Batu Akik No. 58 Sampit Telp. 0531-30775

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 /TU /328 /VII /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN – 5 Mentawa Baru Hulu
Nama : NARI,S.Pd
NIP : 19650121 198509 2 001
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk.1, IV/
Jabatan : Kepala SDN – 5 Mentawa Baru Hulu Sampit
Menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD FICKY
Nomor Induk/NISN : 3655 /-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Kelas : III B

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Orang Tua / Wali Murid :
Nama : ABDUL HAIRI
Pekerjaan : BHL

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri 3 Samuda Kota, Kabupaten Kotawaringin Timur
Provinsi Kalimantan Tengah dengan alasan mengikuti orang tua. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan
Pendidikan (Raport) yang bersangkutan dengan surat permohonan pindah dari Orang Tua / Wali Murid.

Sampit, 10 Juli 2023

Kepala SDN – 5 Mentawa Baru Hulu

NARI,S.Pd
NIP. 19650121 198509 2 001

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian ini harap diisi dan lembar kedua dikirim kembali kepada
kami.

Nama :
Status Sekolah :
Alamat :
Desa / Kelurahan :
Kabupaten / Kotamadya :
Provinsi :
Diterima Tanggal :
Diangkat / Kelas :

Kepala Sekolah

..................................................
Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD DIKPORA MENTAWA BARU KETAPANG
SD NEGERI – 5 MENTAWA BARU HULU
Alamat : Jalan Batu Akik No. 58 Sampit Telp. 0531-30775

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 422 / 236 / VII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN – 5 Mentawa Baru Hulu
Kecamatan : Mentawa Baru Ketapang
Kabupaten : Kotawaringin Timur
Provinsi : Kalimantan Tengah

Menerangkan bahwa :
Nama : Alma Daynira
Nomor Induk : 2443
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Kelas : V

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Orang Tua / Wali Murid :
Nama : Lina Wati
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri Karang Mekar 6 Kecamatan Banjarmasin Timur, dengan
alasan mengikuti orang tua. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang
bersangkutan dengan surat permohonan pindah dari Orang Tua / Wali Murid.

Sampit, 02 Juli 2010

Kepala SDN – 5 Mentawa Baru Hulu

SUHARTI M. HARJO, S. Pd. SD

NIP. 19600514 198009 2 001

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isin ini harap diisi dan lembar kedua dikirim kembali kepada
kami.

Nama :
Status Sekolah :
Alamat :
Desa / Kelurahan :
Kabupaten / Kotamadya :
Provinsi :
Diterima Tanggal :
Diangkat / Kelas :

Kepala Sekolah

..................................................
Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD DIKPORA MENTAWA BARU KETAPANG
SD NEGERI – 5 MENTAWA BARU HULU
Alamat : Jalan Batu Akik No. 58 Sampit Telp. 0531-30775

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 422.6 / 244 / VII / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN – 5 Mentawa Baru Hulu
Kecamatan : Mentawa Baru Ketapang
Kabupaten : Kotawaringin Timur
Provinsi : Kalimantan Tengah

Menerangkan bahwa :
Nama : Roby Dzaky Abdillah
Nomor Induk : 2739
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Kelas : II

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Orang Tua / Wali Murid :
Nama : Muhammad Miftah
Pekerjaan : Swasta

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri 08 Desa Marga Sakti Kecamatan Padang Jaya, dengan
alasan mengikuti orang tua. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang
bersangkutan dengan surat permohonan pindah dari Orang Tua / Wali Murid.

Sampit, 03 Juli 2010

Kepala SDN – 5 Mentawa Baru Hulu

SUHARTI M. HARJO, S. Pd. SD

NIP. 19600514 198009 2 001

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isin ini harap diisi dan lembar kedua dikirim kembali kepada
kami.

Nama :
Status Sekolah :
Alamat :
Desa / Kelurahan :
Kabupaten / Kotamadya :
Provinsi :
Diterima Tanggal :
Diangkat / Kelas :

Kepala Sekolah

..................................................
Coret yang tidak perlu