.) or a oe UN ents Never ane PX: PLY (Perera armen ETE BERITA ACARA HASH. PEMERIKSAAN PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) INSTALASI / SAMBUNGAN LISTRIK 1 FASA Nomor: 22.6 (Ex. My / Ml | MM / 028 OF. t0n enrol Goorin ee 22 Pada na i on CS tang Kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama Por Bakeme Mitre.» No. Induk Fe Ea Jabatan nnaab Ik 2. Nama No. Induk Jabatan sebagai Petugas Pelaksana La masing.masin niomor 6327 Hienon te ongget Oe dengan didampingi oleh Petugas dari PPNS / POLRI : angen P2TL. berdasarkan Surat Tugas 1. Nama NIP/NRP Jabatan 2 Nama NIP /NRP Berdasarkan Si : Nomar 6a bf Telah melaksanakan P2TL dengan cara pemeriksaan instalasi Sambungan Tenaga Li Pelanggan / Non Pelanggan PLN pada bangunan atau persi, dengan data sebagai bericut : ~ No. Gardu / Trafo - Nama /Alamat dalam Rekening : bo? 1162823 - ID Pelanggan ~ Tarip / Daya tersambung / Peruntukan Dengan di saksikan oleh Pelanggan / Pemakai / Penghuni / Waki Pelanggan [Lea Bee SB Plat Nama Alamat Nomor Kartu Identitas (KTP / SIM dll Pekerjaanyang dlperiksa tersebut, dengan Hasil Saauyielasine 1.3 [ KWH motor Ada Ldidaleada ‘Ada tidak ada a SPT Ea 1pm. Theoinp [eto dist Vaual Ban Tek Gan Tak 1b | ~Segetterpasang | baan ma = Jeni Piast mah Plastk/ Tian Tacuan = Tahun = Kons Visual Sak Task Baik] Tidak 2a | PEMBATAS t eh = _Kapasitas A Buran = het aes 2b | -_Segelterpasang | buon = Jens lash Timah Prastik/ Timah = Acuan = Tahun Ieeerreeeeeeeae2 3a | PAPAN METER (OKT) Pokal / Tidak Pakai/ Tidak = denis eyo / Metal Kayu/ Metal =_Kondisi Visual Baik Tidak Baik Tidak = _Sogelterpasang _| buah Tenis Plagtk [Timah Piastik/ Timah = Acuan = Tahun 4 | PENGAWATAN APP > Sesuai SPLN No.55 Sesuai/Tigdk ‘Sesuai / Tidak tahun... 1 SPLN NO. ne B. _ KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN : 1. Keadaan instalasi Listrik dan Alat Ukur Pembatas (APP) dperiksa : THBAK-DHFEMUIKAN / DITEMUKAN PELANGGARAN Rengukuron energ, tiene dan 2. Pelanggaran yang ditemukan . er pera Tee masle den Kiver di lane un Cts TeeMinG Wacien What "den iver dEtanbing’ Kang sung. © Mat TINDAKAN YANG DILAKUKAN : tunysyn dicechean Ke eentor Pp 1D) D. PENYELESAIAN...LESAIAN (bila ditemukan pelanggaran) suai hasit menyelesaikan atas pelanggaran yang ditemukan oleh petugas (Tim) P2TL sesual jeriksaan tersebut di atas, Pelanggan / Pemakal yang bertanggungjawab atas pemakalan tenaga ii ,Persil sebagaimana tersebut di atas di _minta dayan ke kantor PT. PLN (Persero) jo Y9N9_beralamat ai sJh...Taeah, SOE ne ane pada tanggal jam Uo co eS Cemitian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh masing-masing pinak tersebut di atas dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap berikut lampirannya diberikan kepada Pelanggan / Pemakai / Penghuni / Wakil Pelanggan / Penanggung Jawab Bangunan atau Persil seperti pada angka Il di atas. Petanggan / Pemakai spenghuni ! Wakil Pelanggan / junarratau Persil Tim P2TL Penanggung-Jewab: 2) 2) Saksi Penyidik Ws 2) (een an ) 2 2) ( 2) Keterangan 1) Coret yang tidak perlu 2) Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masing. Titor. © -116370 97. 466260PrPLN PER: LAAN OF Att EABANG/APS Area /AP Pra 1) (UPS Laivgges ue or RANTING / RAYON UPL 1) BERITA ACARA PENGAMBILAN BARANG BUKTI PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL) womor 09.06 / Pre -aerY /t0; fumt/ wrz P50 9. tahun 29-2... bardasarkan Nast an sebagaimana tercanium dalam Berta Acara Glakukakan pengambian 8arang 23 P2TL stas nama Ponyidik P2TL Pode hari ini... 21454, tanggal kesimpulan pemerikassan yang’ dlokuxen oleh Ten Pat tangeal jan P2TL olen Penyidk P2TLPes Hasil Pemoriksaan P2TL Nomor : Bukti berupa perelatan hosil 1), untuk keperivan pemeriksaan lebih lanjut Data Barang Bukti yang diambll adalsh seperti yang tercantum pada Lampiran Berita Acara ini yang ‘merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini Barang Bukti diambil dari bangunan atau persil Pelanggan PLN/Non Pelanggan 1) sebagai berikut: Nama Alamat No. KTP 5 ao Barang Bukti seperti data pada Lampiran Berita Acara ini, tidak dimasukkan/dimasukkan 1) dalam kantong kemudian disegel, serta dibubuhi tanda tangan pada penutup kantong tersebut Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil. Selanjutnya Barang Bukti tersebut diatas dibawa untuk disimpan dan diamankan di gudang/laboratorium PLN sebagai barang titipan Penyidik sampai dengan dibuka dan diperikse bersama oleh Para Pihak. Demikian Berita Acara ini setelah dibaca, dibuat dan ditanda tangani oleh masing-masing pihal tersebut diatas dlam rangkap 4(empat), satu rangkap untuk Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wak Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil yang diperiksa 1). Tim P2TL Polanggan / Pemakai / penghuni / Wakil Pélanggan | Penanggung JawatrBanguman atau Persil 2) Saksi 2) ingan : af vann tidal nariif Motor kWh : 4 Tyoimcd SMP Tan unygatiy | No Paboiitistuin Hahton mat Gruranamy Fx 6 Aor ran a % Stand Motor An eb 2 | Motor kVAR : *) Typammerk “Taip ngage *) No. Pabrik/Tohun :... Pahtor motor Utara (to X sos. Aone, Conant Stand Motor VARI cabal 3 | Motor kVA max :*) Typotmodk nu Top unggalinnda No, Pabrik/TahUn js. Faklor mater : Ukuean (HA) 5X soo Amore, Constanta 4 | Alat Pombatas | | Nama: MCBNACCBINFBINH Fur Type Ukuran $1. Ukuran (In): Potanggan / Pemakai / penghuni / WakitPolanggan | PenanggungJawab-Bangunan atau Porsil 2) Saksi M ang tidak perlu 1 Kontera! ator meant ato) | Types - \ crs 8 | Fuse trafo togangan sD Jonis Vypolavh Ho, Pabih/ tun | 0 | Gombok Garda *) \| kia sown beanbag *) \| Triple) 10] Sogolesogol : *) \\ = Gay «Kotak APP | = at Pong = Alat bantu pongukuran Tutup polindung APP. \ | Tim P2TL foe nals =) Ponylalk Wes Wano na terang dan tanda tangan masing-mauing nt gear