FORMULIR BOS-07

Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala RA/Madrasah dan PPK

KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

YAYASAN PONDOK PESANTREN DARUL QUR'AN
DARUL QUR’AN ISLAMIC COLLLEGE
MI TAHFIDZUL QUR’AN
BRAJA SELEBAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Jl. Raya Braja Harjosari Kec. Braja Selebah Kab. Lampung Timur 34196 telp. 0725 764 3039

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IMAM FAHRUDIN, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MIS TAHFIDZUL QUR’AN
Alamat Madrasah : Jl. Raya Braja Harjosari Kec. Braja Selebah Lampung Timur

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 151 th 2022
dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan MIS TAHFIDZUL QUR’AN
tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor B-4631/Dt.1.1/KS.01.7/12/2021
mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 41.850.000 (Empat puluh satu juta delapan ratus
limapuluh ribu rupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2022 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke 1
dengan nilai bantuan sebesar Rp. 41.850.000 (Empat puluh satu juta delapan ratus limapuluh ribu
rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 41.850.000 (Empat puluh satu juta delapan
ratus limapuluh ribu rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 41.850.000 (Empat puluh satu juta delapan
ratus limapuluh ribu rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0 (Nol)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

01 Agustus 2022
Kepala Madrasah

Materai 10.000

IMAM FAHRUDIN, S.Pd.I

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07

No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nomor SK Penetapan Penerima Dana BOS
Untuk Madrasah dengan Bank Penyalur
BSI dan BRI : No. 151 th 2022 tgl. 10Jan 2022
Mandiri : No. 2071 th 2022 tgl 13April 2022
6 Diisi Nama Madrasah
7 Diisi B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 (Nomor Perjanjian Kerja Sama)
8 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan angka )
9 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
10 Diisi Juni 2022
11 Diisi Tahap ke 1
12 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi jumlah sisa dana BOS 2022 ( ditulis dengan angka )
19 Diisi jumlah sisa dana BOS 2022 ( ditulis dengan huruf )
20 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
21 Diisi 1 Agustus 2022(Tanggal Surat)