PEMERINTAHAN KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN……………
KEPALA DESA…………………….
Alamat : Desa ……….. Kecamatan ………….
Kabupaten Karanganyar

Karanganyar, ………
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencarian Bantuan
Kegiatan Infrastruktur Desa Tahun Kepada Yth. :
…. Tahap I (70%)
Desa……… Kec. ………. Bupati Karanganyar
Cq. Kepala Bagian Pemerintahan Desa
dan Kelurahan Setda Kabupaten
Karanganyar Lewat
Camat………………..
Di –
KARANGANYAR

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan operasional penyelenggaraan Pemerintah Desa,

maka bersama ini kami mengajukan Permohonan Pencairan Bantuan Kegiatan Infrastruktur Desa
…. Kecamatan …… Tahun ….. Tahap I (70%) , sebesar Rp………….. untuk menunjang
kelancaran kegiatan tersebut.
Bersama ini kami lampirkan berkas- berkas persyaratan pencairan Bantuan Kegiatan
Infrastruktur Desa Tahun …. Tahap I (70%) yaitu :
1. Proposal Bantuan kegiatan Infrastruktur Desa ……. Kecamatan ……. Tahun …… yang
dilampiri:
a. Gambar /Desain rencana kegiatan diketahui Dinas Teknis terkait
b. Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang dibuat oleh Panitia Pelaksanaan Kegiatan dan
diketahui Dinas Teknis terkait
c. Foto Asli kondisi awal 0% (nol perseratus).
2. Rencana Penggunaan Dana (RPD) Bantuan Kegiatan Infrastruktur Desa ………
Kecamatan …… Tahap I (70%) Tahun………
3. Fotocopy rekening Kas Desa di Bank jateng
4. Surat pernyataan Kepala Desa tentang kesanggupan melaksanakan dan mempertanggung
jawabkan dana Bantuan Kegiatan Infrastruktur Desa Tahun………

Demikian untuk menjadikan periksa.

Kepala Desa………………………….

(…………………………………)