RUMAH SAKIT CITRA HUSADA JEMBER

Jl. Teratai No. 22 Jember

Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Website :www.rscitrahusada.com email : rs_citrahusada@yahoo.co.id

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN :

TANGGAL LAHIR PASIEN :
NO. RM :

KONDISI BARANG
SAAT DITITPKAN SAAT DISERAHKAN
NO JENIS HARTA / JUMLAH TANGGAL : TANGGAL :
BENDA BAIK BURUK BAIK BURUK
1.
2.
3.
4.
5.

Saat Dititipkan
Keterangan : Barang disimpan dalam loker/safety box RS Citra Husada

PETUGAS SAKSI RUMAH SAKIT SAKSI,

PASIEN/KELUARGA PASIEN

(…………………...) (…………………….) (………………………)

Saat diserahkan
PETUGAS SAKSI RUMAH SAKIT SAKSI,
PASIEN/KELUARGA PASIEN

(…………………...) (…………………...) (…………………...)

Catatan :
Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan
dari RS