IR2 TGL LAHIR RESPONDEN : __ -__ - ___ IR3 PEDIDIKAN RESPONDEN : __________ IR4 NAMA BADUTA :______________ IR5 JENIS KELAMIN BADUTA : 1. LAKI2 2. PEREMPUAN IR6 TANGGAL LAHIR BADUTA : ___ - ___ - _____ IR7 BERAT LAHIR BADUTA : ___.___ KG IR8 PANJANG LAHIR BADUTA: ___.___ CM