SURAT PERMOHONAN PENYESUATAN BIAYA PENDIDIKAN/UKT Kepada Yth Wakil Rektor Bidang Perneanaan dan Keuangan Universitas Negeri Yogyakarta Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Ahmaa Zaent Nama Alamat Rumah/Tempat Tinggal Hon By 08 Babeg. 502 2Pi, Lewbang Rekant Pekerjaan z No. Telepon/WA 085.728. 472A. Selaku Orang tua/Wali *) dari calon mahasiswa 20904241 085 Semester NIM Nama Fakultas/Prodi Alamat Rumah/Tempat tinggal gan... No. Telepon/HP WA 1 DBAS IL.2RE209, dengan ini mengajukan pembayaran biaya pendidikar/UKT semester gasal Tahun Akademik yang sesungguhnya di bawah 2023/2024 dengan cara mengangsur:(urikan seca singkat Konda yang sesugaunye di PAH OD Le tate GUL semetter ai, orang WA saya Welum menit hageinonfalpor- Seaver henner smn Perhitungan Biaya pendidikan/UKT saya sebagai berikut : 1 Jumlah tagihan sd, semester yang lalu = Rp. .2:'7.2£02... (bagi yg masih punya tunggakkan) = Rp. 4:.235.:, O88. 142) = Rp. 6.352.598 2. Tagihan semester ini 3. Jumlah tagihan s.d. semester ini ‘Akan saya angsur sebanyak 3 kali dengan jangka waktu angsuran sebagai berikut ‘Angsuran 1(40%) : Rp.22.£4N2.000.ucuew pada tanggal 10 -28 Juli 2023 Angsuran U1 (30%): Rp Si 9. 2.5 TER crete pada tanggal 01 - 08 September 2023 io pada tanggal 02 - 10 Oktober 2023 ‘Angsuran III (30%) : Rp 4.288. ‘Apabila sampai dengan tanggal tersebut di atas saya belum dapat melunasi biaya pendidikawUKT dimaksud, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di UNY. ‘Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Yogyakarta, 2%..JUM....... 2023 Pemohon, Orang Tua, Mahasjswa, (. Myue® Leen! ; (parame, nit Albay.)SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA Yang be 9 i bawal ini Nama + Ahmad 2a0si No. ldentitas (KTP) : 33 (71 017 0 73 COO Alamat pabeg ,Sri8 adi (Pembang, Jae tengah No Hp WA ot 728-972 44 adalah orang tua/ Wali dari Nama :Muhame® uar klbab NIM 2030424! oes Program Studi pen Bran Thonomi Alamat Ji basingan , barang matang, Caberhingoal , Depele r Seman No HpWA O81 575 026 o09 dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa : 1) Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas engajuan permohonan penyesuaian adalah benar 2) Saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen permohonan penyesuaian ini Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa taggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku, Rasen? as guns Orang Tua/Wali (Alamo, 200! )