OPERATOR LIGA SEPAKBOLA PUTRI ASAHAN

Jalan Madong Lubis Komp. Stadion Mutiara

Kisaran Kab. Asahan Sumatera Utara
Phone: 081370076371 / 089510469064
Email : operatorliga1984@gmail.com

DATA KLUB PESERTA FORMULIR A - 2

LIGA SEPAKBOLA PUTRI ASAHAN NAMA KLUB

DATA KLUB PUTRI :

NAMA RESMI KLUB :

JULUKAN KLUB :

TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE) :

ALAMAT SEKRETARIAT :

KOTA / KABUPATEN :

PROPINSI :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

E-MAIL :

DATA PENGURUS KLUB ( diisi disesuaikan dengan Susunan Pengurus Klub )

NAMA PENGURUS No. HANDPHONE

PEMILIK / KETUA UMUM :

KETUA HARIAN :

WAKIL KETUA UMUM :

SEKRETARIS UMUM :

WAKIL SEKRETARIS :

BENDAHARA UMUM :

WAKIL BENDAHARA :

MEDIA OFFICER :

DIREKTUR TEKNIS :

PELATIH KEPALA :

ASISTEN PELATIH TEHNIK :

ASISTEN PELATIH FISIK :

PELATIH PENJAGA GAWANG :