KUNJUNGAN BERKALA KARTU MENUJU SEHAT

FAKTOR RISIKO
Tahun 2023 Tahun 2024 PENYAKIT TIDAK MEULAR
FAKTOR RISIKO PERILAKU Bulan Bulan (KMS FR-PTM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 IDENTITAS PRIBADI
:
No. Urut Pendaftaran …………………………………………………………………
Merokok
Tgl Kunjungan Pertama : …………………………………………………………………

Makan Sayur dan Buah < 5 Porsi No. Kartu Identitas KTP : …………………………………………………………………
Sehari
Nama Lengkap : …………………………………………………………………

Tgl lahir/umur (Tahun) : …………………………………………………………………

Kurang Aktifitas Fisik
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*

Suku : …………………………………………………………………
Konsumsi Minuman Beralkohol
Alamat : …………………………………………………………………

Kesulitan tidur di malam hari dan Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………

kehilangan nafsu makan
Pekerjaan : …………………………………………………………………

Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah*

Masalah Kesehatan Yang Golongan Darah : …………………………………………………………………

No Tanggal Ditemukan Saran dan Tindak Lanjut Tanggal dirujuk Alasan Rujukan
No. HP : …………………………………………………………………
KUNJUNGAN PERTAMA

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri
Keluarga Sendiri

Diabetes Melitus (Ya/Tidak)* Diabetes Melitus (Ya/Tidak)*

Hipertensi (Ya/Tidak)* Hipertensi (Ya/Tidak)*

Jantung (Ya/Tidak)* Jantung (Ya/Tidak)*

Stroke (Ya/Tidak)* Stroke (Ya/Tidak)*

Asma (Ya/Tidak)* Asma (Ya/Tidak)*

Kanker (Ya/Tidak)* Kanker (Ya/Tidak)*

Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)* Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)*

Kementrian kesehatan RI
Direktorat Jendral PP dan PL
Direktorat Pengendalian Penyakit tidak menular
2013
 KUNJUNGAN BERKALA KARTU MENUJU SEHAT
FAKTOR RISIKO
Tahun 2022 Tahun 2023 PENYAKIT TIDAK MEULAR
FAKTOR RISIKO PERILAKU Bulan Bulan (KMS FR-PTM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 IDENTITAS PRIBADI
No. Urut Pendaftaran :
Merokok
Tgl Kunjungan Pertama :
Makan Sayur dan Buah < 5 No. Kartu Identitas KTP :
Porsi Sehari Nama Lengkap :
Tgl lahir/umur (Tahun) :
Kurang Aktifitas Fisik
Jenis Kelamin :
Suku :
Konsumsi Minuman Beralkohol Alamat :
Kesulitan tidur di malam hari Pendidikan Terakhir :
dan kehilangan nafsu makan Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Golongan Darah :
No Tanggal Masalah Kesehatan Yang Ditemukan Saran dan Tindak Lanjut Tanggal dirujuk Alasan Rujukan
No. HP :
KUNJUNGAN PERTAMA Tidak
Menular
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Pada Diri
Keluarga Sendiri
Diabetes Melitus ( Ya/Tidak) Diabetes Melitus ( Ya/Tidak)
Hipertensi (Ya/Tidak) Hipertensi (Ya/Tidak)
Jantung (Ya/Tidak) Jantung (Ya/Tidak)
Stroke (Ya/Tidak) Stroke (Ya/Tidak)
Asma (Ya/Tidak) Asma (Ya/Tidak)
Kanker (Ya/Tidak) Kanker (Ya/Tidak)
Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak) Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)
Kementrian kesehatan RI
Direktorat Jendral PP dan PL
Direktorat Pengendalian Penyakit tidak menular
2013