KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SINGKAWANG

MADRASAH ALIYAH NEGERI KOTA SINGKAWANG
Jalan Veteran Kelurahan Roban Singkawang Tengah Telepon (0562) 640455
Faksimili (0562) 640455 email: manmodelsingkawang@gmail.com

21 Juli 2023
SURAT REKOMENDASI
Nomor : B- 927/Ma.14.06/PP.00.6/ 07 /2023

Menunjuk Surat Panitia Ramah Tamah Asrama Mahasiswa Putri Ratu Sepudak dengan
Nomor : 74 / C/ Pan / VII/2023 Perihal Lomba Ranking 1 pada tanggal 10 Juli 2023 saya :
Nama : Irwandi, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Sambas, 23 Januari 1966
NIP/NIK : 196601232003121001 / 6172022301660001
Alamat Sekolah Lengkap : Jl. Veteran Kelurahan Roban Kota Singkawang
No. Telp/Faks Sekolah : (0562) 640455
Kepala sekolah dari : MAN Kota Singkawang
NPSN : 10816441

Menerangkan bahwa :
NO. NAMA NISN TEMPAT TANGGAL LAHIR KELAS

1 NABILA RAHMA 0078496355 Singkawang, 25 Oktober 2007 XI IPA 2

2 SAPNA BIROHIM 0074801104 Semperiuk, 08 Maret 2007 XI IPS 2
3 YULIARNI SAFITRI 0065896781 Singkawang, 14 Juli 2006 XII IPA 2
4 FEYRUZ CHALISA 0065318930 Pontianak, 19 Januari 2006 XII IPS 2
5 NURUL ILMA 0055148823 Singkawang, 30 Agustus 2005 XII AGA 2

dengan ini menyatakan :

1. Bahwa nama tersebut diatas adalah benar siswa aktif MAN Kota Singkawang T.P
2023 / 2024 Semester Genap.
2. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut di
atas untuk mengikuti Lomba Ranking 1 yang akan dilaksanakan pada tanggal 22 Juli
2023
 Demikian pernyataan di bawah ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian surat Dispensasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala,

Irwandi, S.Pd.
Nip. 196601232003121001