FORM PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS SPP

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ..............................................................................................................

NIM / Semester : ..............................................................................................................

Tempat / tanggal lahir : ..............................................................................................................

No. Telp / Hp : ..............................................................................................................

Program Studi : TEKNIK ELEKTRO / TEKNIK INFORMATIKA *(coret salah satu)

Tujuan Surat Untuk : ..............................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan melampirkan

persyaratan yang bisa dipertanggungjawabkan apabila terjadi kekeliruan dikemudian hari,
atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Tanjungpinang, …………………………

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Bagian Tata Usaha FT,

Raja Hardiansyah, SH (………………………………………)

NIK 197610132008012019

SYARAT DAN KETENTUAN:

1. ISI DATA DENGAN LENGKAP DAN MENGGUNAKAN HURUF BALOK,
2. FOTOCOPY KTM 1 LEMBAR,
3. FOTOCOPY SLIP SETORAN BANK DARI SEMESTER 1 S.D SEMESTER TERAKHIR,
4. MENGGUNAKAN MAP:
 TEKNIK ELEKTRO WARNA MERAH
 TEKNIK INFORMATIKA WARNA BIRU
5. SURAT DIPROSES APABILA DAYA DAN PERSYARATAN SUDAH LENGKAP