Fey westesehatan ——Swarenp ran aa oe 20020101 - KAYAMANYA Te Ranga PTE Nomor Rekam Meds e501 ‘Tanggal Lahir 2010811990 Nomor Kartu Pesena — : 0002481478076 Umur + S2tahun 9 bulan 42 hort Nik + 7202016908900005 TenggalPelayanan : 10/06/2023 Nama £ LUSIANA ALL Jeni Pelayanan =: RTP. Joris Kelamin + Perempuan Aamat el, moongko baru Nomor HP +: obtzeszezee2 Pelayanan: 1) Pelayanan PNC Pasien/ Keuarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dkenakan ir blaya seta memberkan persetujuan kepada BPS Kesehatan untuk menagunakan informas meds yang ertera dl slatus Kesehatan paste sebagai salch ‘510 syarat pengajuan klaim pelayanan program IRN. Pasion /Keluarga Aaa LUSIANA ALL Notelp yang dapat dinubungi & Dipindai dengan CamScanner@ BPISKesehatan Formulir Kiaim Pelayanan Primer = ee, 20020101 -KAYAMANYA ‘denen Pasion NomerRekam Mess: 8501 “Tanga Lahir 209811090 \NomorKartuPesera 0002401478076 Umut ‘2tatun a budan {2 ae NK 7202016508900006, TanggalPeloyinan: 1008/2023, Nema LUSIANA ALL Jere Pelayanon = RUTP Jen Klomin Perempusn ‘Amat ot moengto bars Nomor HE ‘oerzaxze24e2 ‘Keluhan pasion saat datang he FTP: = ‘Anarmess= PRAGMA Pemericeaan Generali Tabuh Tanda Vat: Mata: Pani Kessderin Comper ments subw ‘uns: lantung: Resp. Rate :2000/ment Heart Rate paw = ‘Tingg Baden: 155em Bera Badan ‘tains ‘Ekstremitag.atas: LUngkar Pert: 88.00 om mur : iene ‘Eisiremian bowah, ‘emerihsaan Penuniang Laboratori: [T] Radiologl: (1) Elektrocardlogram [7] inayat Argh ° Diagnoss Primer: [i Postparum care and examination ‘lagnosa Sehunder: ‘Tindakan (Prosedure)—: ~ Prognoss {JENIS TAGIHAN NON KAPITAS! Pelayanan PNOMPelayanan PNC 4 (Empat), Tl Pereainan: 1009/2029, Tenage Kesehatan DEW! MULLANI AMIRULLAM Blaya yang diajukan et0000 ‘Keerangan i aya buat eewal dengan dala palayanan yang bean dan dapat Aperanggungiawatan Penanggingiawab Kai, vi Nama Petges Ent ‘EWA MULIAN! AMMRULLAM. & Dipindai dengan CamScannerFoto bu Fo meso9Gpecok | FetaboreO Cot |_ Penna Bes/p | BM NOLIKN: 0002491478076 — | Worcog 782745 FASKESTK 1: D FASKESRUNKAN: | fUskanus byt GOLDARAK | tesa Poso | | TANGCAL LAK )29-08-1990 | 0?- n- (ge PENDIDIKAN: SMa Sma Y peKERIAAN Wie Auasta | Kapaa Hecure mawatruman | Moewg> Boe | Megalo Kory marron —_| 00/2 262 - PUSKESMAS COMISIL: NO. REGISTER KOHORT IBU: © Dipindai dengan CamScannerSkrining Dokter Tablet Tambah Darah Test Lab Hemoglobin (i) (aa | a 22 _t we Test Golongan Darah Test Lab Protein Urine [re Lab Gula Darah lm] wel A PRIA Hiv Sig, OKA ‘Fata Laksana Kass Thu Bersalin Inisiast Menyusu iat bu Nifas ‘sampal 42 hart setelah bersalin — Fasiitas Kesehatan: | Rujukar: KF 2 (3-7 hart) | KF 3 (6-26 hari) | KF 4 (26-42 hari) Periksa Payudara (ASI) Periksa Perdarahan Periksa Jalan table ‘Vitamin A 1 rsalinan Konseling ‘Tata Laksana Kasus Bayi baru lahir/ neonatus 0. 28har KNI (6-48 Jam) | KN2 (3-7 hari) [ KN 3 (6-28 hart) Pastikan pelayanan kesehalan neonatus dicatatkan di baglan anak © Dipindai dengan CamScannerfbu Bersalin dan Ibu Nifas Tanggal persalinan Umur kehamilan 3 Minggu Penolong persalinan ecadooter umum/ Sidan Cara persalinan + Normal/Tindakan ....2 Keadaan ibu Fi j/Sakit (Pendarahan/Demam/Kejang/ y Okla berbau/lain-tain . Meninggal* 3. KB Pasca persalinan Keterangan tambahan : * Ungkari yang sesuai Bayi Saat Lahir Anak ke Berat Lahir Panjang Badan Ungkar Kepaia : Jenis Kelamin : tal 23, cm iki Perempuanj/tidak bisa ditentukan* Kondisi bayl saat lahir**: 4 Segera menangis [ ] Anggota gerak kebiruan 1] Menangis beberapa saat [ j Selurun tubuh biru 1] Tidsk menangis ( ] Kelainan bawaan: .. {.] Seluruh tubuh kemerahan { } Meninggal ‘Asuhan Bayi Baru Lahir “*: £ Yfnisiasi menyusu ini (4) dalam 1 jam pertama kelahiran bayi {of Suntikan Vitamin KI (4 salep mata antibiotika profilaksis, {W/munisasi HBO Keterangan tambahan: .. * Lingkari yang sesuai ** Beri tanda [VJ pada kolom yang sesuai & © Dipindai dengan CamScannerKesehatan ba Nias (RFD ‘Kunjungan Nifas 1 (KF) (6-48 jam) Tol 1S ~05 -rory Faskes: pea eye RESUME Masalah: Tiduk «dy Tindakan’ Prt ey AW: lovhe mk. La ty + 89 yah, ne gsc Kunjungan Nifas 2 (KF2). Masalah: Tink ada (3-7 har) Tal Ie 4 /200 Tindakan: Qn trv Faskes: Pea Kyat TO: WALD Meukty 188: 45 Uy, 95 34,8 IN Oo K. puma BS 6% Kunjungan Nifas 3(KF3) Masalah: qu. ad. (8-28 hari) Tol 25 foShors Tindakan: Pasben tv Faskes: Chy Di WAo willy, 88.459 8 6:36.86. @: WE ley Ney - ‘Kunjungan Nifas 4 (KF4) — Masalah: Wk ada (29-42 hariy Tat Tindakan: Qua sv Faskes: 10. WO /o wally, Biebo fy, SBE, RO Yn WO Yn a Kesimpulan Akhir Nifas Keadaan Bayl**; Keadaan ibut* ( USehat 1 ff Sehat (2 sakit (J Sakit {J Kelainan Bawaan: [ ] Meninggal [ ] Meninggal Kompiikasi Wifas**: | vf Perdarahan “+ Berltanda { /) pada [ ) Infeksi kolom yang sesual [ ] Hipertensi { } Lain-tain: Sebutkan Pastikan bayi mendapat pelayanan kesehatan neonatal (KN) dan catat hasil pemeriksaan pada lembar anak Kesimpulan & © Dipindai dengan CamScannerWES! TENGAH KABUPATEN POSO: WIK + 7202016908900008 Dipindai dengan CamScanner(oun cone Tiagkat ) af © Dipindai dengan CamScannera: FROVINS! SULAWE : KABUPATEN POSO WIK * 7e0e0107L2840004% fame -SAFRIANT Han forouiTeilam -Focn OLASINUA ie 07-12 1984 lenis keiaran UAKE-LAKI Gel Daran Marna KEL MOENGKO BANU _ ATRW coenon Kei Desa -MOENGKO BARU Kecamatan POSOKOTA Agama ISLAM Status Perkawinan KAWIN ondan KARVAWAN HONORER We gafiegaraan WNi ieiviaky Fingge SEUNUR HCUP © Dipindai dengan CamScannereA fagva oxo\20N 33 ee ET reetoe02L vouvnisy nluvy "ON : VETCERURE ctnenenantat SP © Dipindai dengan CamScanner