KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDRAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
Telepon (024)7460274, Faksimile (024)7460274
Laman : poltekkes-smg.ac.id Surat Elektronik : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : KH.04.01/5.4.3/1859/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. FATIMAH, S.ST, M.Kes
2. NIP : 19750523 199803 2 003
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Ketua Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan
Radioterapi Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
5. Instansi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

6. Nama : AGUM MAHENDRA

7. NIM : P1337430223126
8. Lama Masa Pendidikan : 1 (Satu) Tahun

Adalah benar-benar Mahasiswa Program Studi Teknik Radiologi Pencitraan Program

Sarjana Terapan kelas Alih Jenjang di Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi
Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

9. Semester : VII
10. Tahun Ajaran : 2023/2024

Dan bahwa orangtua/wali dari mahasiswa tersebut adalah :

11. Nama : RAHMAH M. SAID

12. NIP / NPR / NRP/ NOPEN : 195812311978032096
13. Pangkat /Gol / Jabatan : Pembina Tk. I /IV/ b/ Guru Madya
14. Unit Kerja : SDN 49 Rabangodu Selatan Kota Bima

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Semarang, 14 Agustus 2023

Ketua Jurusan,

Dr. FATIMAH, S.ST, M.Kes

NIP. 19750523 199803 2 003

JURUSAN TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI SEMARANG

Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang 50268
Telp. (024) 7471258
Laman : jtrr.poltekkes-smg.ac.id, surat elektronik : trr@poltekkes-smg.ac.id