BIODATA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KESGA 2018 DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ( WAJIB DI ISI)

NO NAMA PENGELOLA
1
2
3

CATATAN :
SGA 2018 DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ( WAJIB DI ISI)

JABATAN
KABID KESMAS DINKES KAB....
KASI KESGA DINKES KAB.....
PENGELOLA DATA.....

MOHON DATA INI DI UPDATE BILA ADA PERUBAHAN

BILA ADA PERTANYAAN SEPUTAR FORMAT PELAPORAN DAPAT MENGHUBUNGI PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DI PRO
AN. CAMRAN

AN. HASNIAR
NOMOR HANDPOHONE / WA

08114003 243
081341714001
085255094209
 SASARAN
NO NAMA PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN
USIA 10 - 19 THN USIA 10 - 19 THN
TOTAL 0 0

1 PUSKESMAS ....

2 PUSKESMAS ....

3 PUSKESMAS ....

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30
 MENU NAVIGASI
JUMLAH POSYANDU REMAJA LINK

0
NAVIGASI

SILAHKAN ISI NAMA

PUSKESMAS SESUAI URUTAN
AGAR MEMUDAHKAN
NAVIGASI SECARA CEPAT KE
PUSKESMAS SILAHKAN KLIK
TANDA PANAH SESUAI
NOMOR PUSKESMAS!!!
 MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN
NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

0
GIZI KURANG / LEBIH
0
POSTUR PENDEK
0
MASALAH PUBERTAS
0
ANEMIA
0
2 KESEHATAN REPRODUKSI
0
MASALAH MENSTRUASI
0
MASALAH KEHAMILAN
0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
0

3 GENITALIA
0
MASALAH KULIT LUAR PENIS
0
MASALAH SKROTUM
0

4 INFEKSI
0
HIV
0
MALARIA
0
TUBERKULOSIS
0

5 KESEHATAN JIWA
0
MASALAH KEKERASAN
0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
0

6 KESEHATAN INDERA
0
 MASALAH PENGLIHATAN
0
MASALAH TELINGA
0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
0

MASALAH KULIT LUAR PENIS 0

7 LAIN-LAIN
0
NYERI KEPALA
0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
0
ASMA
0
DIABETES MILITUS
0
HIPERTENSI
0
KEGANASAN
0

8 RUJUKAN
0
MASUK
0
KELUAR
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P

NO KEGIATAN SEKOLAH
L P TOTAL

SD/ MI
0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
0

2 Jumlah Mendapat Konseling

0

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

0
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
0

5 Pemeriksaan Berkala
0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0

Standar Minimal
0

Optimal
0

Paripurna
0

Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

7 Konselor Sebaya dll)
0

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
 MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0
Optimal 0
 Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
 HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
 2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
 MASALAH PENGLIHATAN 0
MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
 MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
 Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
 MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
 MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
 MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
 Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
 MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
 MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
 MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
 Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
 MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
 MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
 MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
 Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B

0 0 0 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0
POSTUR PENDEK 0
MASALAH PUBERTAS 0
ANEMIA 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
 MASALAH MENSTRUASI 0
MASALAH KEHAMILAN 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
MASALAH SKROTUM 0
4 INFEKSI 0
HIV 0
MALARIA 0
TUBERKULOSIS 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0
MASALAH TELINGA 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0
7 LAIN-LAIN 0
NYERI KEPALA 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0
ASMA 0
DIABETES MILITUS 0
HIPERTENSI 0
KEGANASAN 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0
KELUAR 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLA

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS P
SEKOLAH
NO KEGIATAN

SD/ MI
L P TOTAL

0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
GASI
N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR

HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL
BP PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0

0
0

0
0

Pengelola PKPR
 Nip.

N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH

LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMP /

SMK /

LAIN-
LAIN
MTs

MA

0 0 0 0 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR
HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL

BP
PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pengelola PKPR

Nip.

N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

 PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLAH

LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMK /
SMP /

LAIN-
LAIN
MTs

MA

0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR

HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL
BP
PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pengelola PKPR
 Nip.

N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH

LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMP /

SMK /

LAIN-
LAIN
MTs

MA

0 0 0 0 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR

HASIL

GIGI
KIA

L TOTAL
BP

PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0

Pengelola PKPR

Nip.

N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMP /

SMK /

LAIN-
LAIN
MTs

MA

0 0 0 0 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR
HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL

BP
PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pengelola PKPR

Nip.

N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

 PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLAH

LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMK /
SMP /

LAIN-
LAIN
MTs

MA
0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR
HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL

BP
PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pengelola PKPR

Nip.
N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH

LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMK /
SMP /

LAIN-
LAIN
MTs

MA

0 0 0 0 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR

HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL
BP

PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Pengelola PKPR

Nip.

N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMP /

SMK /

LAIN-
LAIN
MTs

MA

0 0 0 0 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
KLINIK PKPR
HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL

BP
PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pengelola PKPR

Nip.

N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

 PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLAH

LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMK /
SMP /

LAIN-
LAIN
MTs

MA
0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR
HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL

BP
PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pengelola PKPR

Nip.
N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH

LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMK /
SMP /

LAIN-
LAIN
MTs

MA

0 0 0 0 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR

HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL
BP

PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Pengelola PKPR

Nip.

N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMP /

SMK /

LAIN-
LAIN
MTs

MA

0 0 0 0 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
KLINIK PKPR
HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL

BP
PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pengelola PKPR

Nip.

N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

 PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLAH

LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMK /
SMP /

LAIN-
LAIN
MTs

MA
0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR
HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL

BP
PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pengelola PKPR

Nip.
N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH

LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMK /
SMP /

LAIN-
LAIN
MTs

MA

0 0 0 0 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR

HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL
BP

PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Pengelola PKPR

Nip.

N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMP /

SMK /

LAIN-
LAIN
MTs

MA

0 0 0 0 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
KLINIK PKPR
HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL

BP
PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pengelola PKPR

Nip.

N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

 PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLAH

LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMK /
SMP /

LAIN-
LAIN
MTs

MA
0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR
HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL

BP
PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pengelola PKPR

Nip.
N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH

LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMK /
SMP /

LAIN-
LAIN
MTs

MA

0 0 0 0 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR

HASIL

GIGI
KIA
L TOTAL
BP

PENJARINGAN

0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Pengelola PKPR

Nip.

N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN
LKSA /
SMA /

PANTI
SMP /

SMK /

LAIN-
LAIN
MTs

MA

0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
 TINDAKAN MELAKUKAN PELAYANA

RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN PANTI LAPAS

PENYULUHAN

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
KONSELING

LAIN-LAIN

CAKUPAN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
MEDIS

PKHS
KIE /

FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN

KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN

KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN
KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
MEDIS

PKHS

FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN

KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN

KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA, MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN
KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN
 KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN

KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA, MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN
KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN
 KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN

KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA, MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN
KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN
 KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN

KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA, MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TINDAKAN
RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN
KIE / PENYULUHAN

KONSELING

LAIN-LAIN
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
MEDIS

PKHS
FASKES LAINNYA DAN Lain-

RS
Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 MEN
LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI
NO JUMLAH KASUS REMAJA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH

POSTUR PENDEK

MASALAH PUBERTAS

ANEMIA

2 KESEHATAN REPRODUKSI

MASALAH MENSTRUASI

MASALAH KEHAMILAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

3 GENITALIA

MASALAH KULIT LUAR PENIS

 MASALAH SKROTUM

4 INFEKSI

HIV

MALARIA

TUBERKULOSIS

5 KESEHATAN JIWA

MASALAH KEKERASAN

MASALAH MENTAL EMOSIONAL

MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA

6 KESEHATAN INDERA

MASALAH PENGLIHATAN

MASALAH TELINGA

MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN

MASALAH KULIT LUAR PENIS

7 LAIN-LAIN

NYERI KEPALA

NYERI PERUT NON MENSTRUASI

ASMA

DIABETES MILITUS

HIPERTENSI

KEGANASAN

8 RUJUKAN
 MASUK

KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA
PELAYANAN DALAM PUSKESM

NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja

2 Jumlah Mendapat Konseling

3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS

4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan

Penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

Standar Minimal

Optimal

Paripurna

7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,

Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
 ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MARET
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

NO JUMLAH KASUS REMAJA

 LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
 KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
 MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN APRIL
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
 6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : MEI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
 3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN MEI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JUNI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : JULI
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN JULI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN AGUSTUS
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SETEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SETEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
 DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN OKTOBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)
 Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
 MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN NOVEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
 3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN DESEMBER
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

NO JUMLAH KASUS REMAJA
B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
7 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR
 Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 1
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
 MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 1
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
 Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TW 3
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B

0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
 MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN TW 3
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
 NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.

LAPORAN
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : SEMESTER 2
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

LAKI-LAKI

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B
 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
2 KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
3 GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
4 INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
5 KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
6 KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
MASALAH KULIT LUAR PENIS
7 LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
8 RUJUKAN
MASUK
KELUAR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KE

NAMA PUSKESMAS
BULAN SEMESTER 2
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESM
NO KEGIATAN
L

0
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4
Penjaringan Kesehatan
5 Pemeriksaan Berkala
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :
Standar Minimal
Optimal
Paripurna
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll)

Tempat
Tanggal

Pengelola PKPR

Nip.
 MENU NAVIGASI
MENU NAVIGASI
LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA

P TOTAL
SD/ MI

LKSA /
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
MTs

MA

0 0 0 0 0 0

0
 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0
 0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

 STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
 0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
 KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL
/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
 0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN

KLINIK PKPR
L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

 SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH

STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / O

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN DATAN
KLINIK PKPR

L TOTAL B L TOTAL
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
N PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLA
P TOTAL

/ MTs

PANT
/ MA

LKSA
SMA
SMK
SMP
SD/
MI

I
0 0 0 0 0 0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nip.
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS

LUAR SEKOLAH
LAPAS /
RUTAN

LAIN-
LAIN

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA
LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,
HASIL

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP

PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA
SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
 POLI LAINNYA
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
FASKES LAINNYA DAN Lain-
BP
PENJARINGAN Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI

POLI LAINNYA LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
SIA SEKOLAH DAN REMAJA
: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

HASIL
GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)

0 0 0 0 0 0
 Pengelola PKPR

Nip.

MAJA

SKESMAS
 LUAR SEKOLAH

RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

N0 0

SIA SEKOLAH DAN REMAJA

: MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

ASAL KASUS
DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI
POLI LAINNYA

HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA

FASKES LAINNYA DAN Lain-

BP

PENJARINGAN
Lain)
0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR
 Nip.

MAJA

SKESMAS
LUAR SEKOLAH
RUTA

LAIN-
LAPA

LAIN
S/

0 0
0
MEDIS

KIE /

0
PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

(Y = 1/T = 0)
PANTI

CAKUPAN
MELAKU
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
TINDAKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN
JENIS

0
KONSELING
0

PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN JENIS

0
KONSELING
TINDAKAN

0
PKHS
0

RS
RUJUKAN

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 TINDAKAN
JENIS RUJUKAN
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

KONSELING
0

PKHS
0

RS
0

LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS
RUJUKAN

0
LAIN-LAIN
0
0
0
MEDIS

0
KIE / PENYULUHAN

JENIS

0
KONSELING

TINDAKAN

0
PKHS

0
RS

RUJUKAN

0
LAIN-LAIN

0
0
 MEDIS

KIE / PENYULUHAN

JENIS
KONSELING

TINDAKAN
PKHS

RS

RUJUKAN
LAIN-LAIN
0 0 0 0 0 0 0 0
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

KET
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0