` Beban MAK : 5515.001.

524111
Bukti Kas No. :
Tahun Anggaran : 2018

KUITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Papua Barat

Uang Sebesar :

Untuk Pembayaran :

Terbilang :

Lunas dibayar pada tanggal :

Setuju Dibayar
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran, Yang menerima uang,

Nikodemus Fenanlabir Roni Tandirerung

NIP. 19690419 200605 1 001 NIP. 19801125 200701 1 015
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD No. :

Tanggal :

NO
RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
.

1. Transportasi :

2. Pengeluaran Riil :

3. Penginapan

4. Uang Harian

Jumlah :
Terbilang :

Rumbewawas
Telah Dibayar sejumlah : Telah menerima jumlah uang sebesar :

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Roni Tandirerung
NIP. 19801125 200705 1 015

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
Yang telah dibayar semula
Sisa kurang / lebih
Telah Dibayar sejumlah :

Pejabat Pembuat Komitmen,

Nikodemus Fenanlabir
NIP. 19690419 200605 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA BARAT
DINAS TRANSMIGRASI DAN TENAGA KERJA
Jalan Brigjen Marirnir (Purn) Abraham O. Atururi Arfai Manokwari Kode Pos 98315

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

1. Biaya Transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi :
NO Uraian Jumlah (Rp.)

1 Biaya Penginapan di Lokasi

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tesebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen Yang Membuat Pernyataan

Eliaser Kalami, S.Sos, MPA

NIP. 19761106 200111 1 001