Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .......................................................................


2. Nomor Pendaftaran :.......................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
4. Jenis Kelamin : .......................................................................
5. Alamat : .......................................................................
.......................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran menyatakan diri BERSEDIA MENGIKUTI


PROSES SELEKSI menjadi siswa SMA Negeri Taruna Kasuari Nusantara Papua Barat.

Mengetahui, ……………,……………..
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 10000

………………………… ……………………………

Anda mungkin juga menyukai