Tembilahan,…………………… 20……

Perihal :
Lampiran :

Kepada Yth
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab.Indragiri Hilir

Di –
Tempat

Assalamualakum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Tempat/Tgl lahir :
Pangkat Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari …………………………….ke…………………………...

Adapun maksud dan tujuan pengajuan saya pindah adalah:

1. ……………………………….
2. ……………………………….
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan
1. Fotokopi Sah SK CPNS
2. Fotokopi Sah SK PNS
3. Fotokopi Sah SKP 2 Tahun Terakhir
4. Fotokopi Sah SK Pangkat Terakhir
5. Fotokopi Sah SK Jabatan Terkaahir
6. Asli Surat persetujuan mutasi dari asal dengan menyebutkanjabatan yang akan diduduki
7. Asli Surat persetuan Penerimaan dari Pimpinan PPK instansi yang baru
8. Karpeg

Demikian surat permohonan saya ini saya ajukan, kiranya Bapak dapat mengabulkannya, atas perhatian
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

………………………