ALUR PENGAJUAN KLAIM BERKAS PASIEN PESERTA

JKN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

001/MMM/XI/ 00 1/2
RS PKU MUHAMMADIYAH 2022
WONOSOBO
Jln. Gatot Subroto, Sudungdewo,
Kertek, Wonosobo 56371
Telp (0286) 329185
.
www.rspkuwonosobo.id
TANGGAL DITETAPKAN OLEH
TERBIT DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH
WONOSOBO
MM MMM
SPO MMMM

dr. Akhmad Muzairi, MARS

NIK. 2015.10.0238
Tatacara dan alur pengolahan berkas hingga pengajuan
klaim pelayanan rawat jalan dan rawat inap pasien
PENGERTIAN
peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) KIS ke BPJS
Kesehatan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Mengurangi angka pending dan gugur

TUJUAN 2. Mengurangi insiden tertinggalnya berkas klaim

3. Mempercepat waktu closing sesuai target
4. Mengurangi angka data tidak sesuai
KEBIJAKAN
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 26 tahun 2021 tentang Pedoman
Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan (implementasi 1
september 2021)
2. PMK RI No 76 tahun 2016 tentang Pedoman
INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBG)
dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
(implementasi sebelum 31 Agustus 2021)
3. PMK RI No 52 tahun 2016 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan
Program JKN
4. PMK RI No 27 tahun 2014 tentang Sistem
Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs)
5. Surat Edaran No HK.03.03/MENKES/518/2016

RS PKU MUHAMMADIYAH
WONOSOBO
Jln. Gatot Subroto, Sudungdewo,
Kertek, Wonosobo 56371
Telp (0286) 329185
.
www.rspkuwonosobo.id
PROSEDUR
ALUR PENGAJUAN KLAIM BERKAS PASIEN PESERTA
JKN
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
001/MMM/XI/ 00 2/2
2022
tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan
Klaim INA-CBGs dalam penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan Nasional
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
7. Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah
Wonosobo Nomor: 105/SK/DIR/PKU.WSB/V/2019
tentang Kebijakan Keuangan dan Akuntansi
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosobo
1. Sebelum melakukan setiap kegiatan, petugas
mengucapkan Bismillahirrahmanirrahiim.
2. Mengambil berkas klaim rawat jalan di poliklinik
3. Memisahkan berkas klaim yang include rawat inap
dan rujuk intern
4. Melakukan verifikasi kelengkapan berkas klaim
meliputi :
a. Kesesuaian nama SEP dengan lembar surat
kontrol
b. SEP (tanggal sesuai tanggal pelayanan)
c. Nomor kartu peserta JKN yang tertera di SEP
dengan yang tertera pada surat rujukan online
d. Nama peserta JKN yang tertera di SEP dengan
yang tertera pada surat rujukan online
e. Mengecek duplikasi SEP
f. Mengecek kelengkapan syarat-syarat klaim
5. Merekap berkas klaim yang didapatkan, meliputi:
a. Jumlah berkas dari masing-masing poliklinik
b. Jumlah berkas rujuk intern
 ALUR PENGAJUAN KLAIM BERKAS PASIEN PESERTA
JKN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

001/MMM/XI/ 00 3/2
RS PKU MUHAMMADIYAH 2022
WONOSOBO
Jln. Gatot Subroto, Sudungdewo,
Kertek, Wonosobo 56371
Telp (0286) 329185
.
www.rspkuwonosobo.id
c. Jumlah berkas include RJ-RI
d. Kasus salah berkas (selain pasien JKN)
e. Berkas klaim gugur
f. Berkas bermasalah
6. Melakukan pengkodingan sesuai ICD 10 dan ICD 9,
7. Mengecek tindakan yang tertera pada rincian billing
8. Melakukan entri, gouping dan kirim data di aplikasi
e klaim.
9. Melakukan pengecekan menjelang closing, (jika
selesai pemberkasan sebelum tanggal 5 setiap
bulannya), meliputi:
a. Melakukan cek berkas klaim bulan berikutnya
untuk memastikan tidak ada berkas klaim bulan
berjalan yang masuk ke bulan berikutnya
b. Melakukan cek kirim data online apakah masih
ada yang belum terkirim, jika ada, mengirim
ulang data tersebut
c. Melakukan cek data TXT encrypted apakah ada
diagnose sekunder yang belum masuk
d. Menginput ulang data yang tidak sesuai
10. Mengepak berkas klaim sesuai tanggal ke dalam
kardus
11. Membuat surat kelengkapan pengajuan klaim yang
terdiri dari:
a. Surat pengajuan klaim
b. Surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim
pencegahan kecurangan RS
c. Surat tanda terima berkas klaim
d. Ceklist klaim RS
e. Rekap excel klaim
12. Membawa surat kelengkapan pengajuan klaim ke
 ALUR PENGAJUAN KLAIM BERKAS PASIEN PESERTA
JKN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

001/MMM/XI/ 00 4/2
RS PKU MUHAMMADIYAH 2022
WONOSOBO
Jln. Gatot Subroto, Sudungdewo,
Kertek, Wonosobo 56371
Telp (0286) 329185
.
www.rspkuwonosobo.id
unit keuangan untuk dapat dibuatkan surat
tanggung jawab mutlak
13. Melakukan pengiriman data txt
14. Penyerahan berkas klaim ke kantor BPJS
15. Setelah kegiatan selesai, petugas mengucapkan
Alhamdulillahirobbil’alamin.
1. Direksi
2. Unit Casemix

UNIT TERKAIT 3. Manajer Keuangan

4. Unit Rawat Jalan dan Rawat Inap
5. Unit Rekam Medis