KOP OPD

PAKTA INTEGRITAS
PENGINPUTAN INDEKS INOVASI DAERAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan/Golongan :

Instansi :

No. HP :

E-mail :

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut:

1. Menyampaikan semua data dan informasi Inovasi Daerah yang disampaikan oleh
(isikan nama Pemda/OPD) dengan benar dan valid.
2. Bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan yang
berlaku apabila didapati perbuatan pelanggaran terhadap pakta integritas ini
dan/atau perbuatan lain yang berkategori perbuatan pemalsuan atau
pemanipulasian dokumen, informasi dan data yang dapat mengakibatkan
kerugian dan/atau permasalahan atas perbuatan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

....................,………….2023
Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
10.000

(...........................................)