KARTU KONSELING SANITASI

NO :
TANGGAL : 20..

Kepada Yth:
Petugas Konseling Sanitasi Puskesmas Lawawoi
di-
Tempat

Dengan ini disampaikan kepada saudara bahwa:

Nama Penderita/KK
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :Jalan……………………………………..

Dusun……………………………………

RT/RW…………………………………..
Desa/Kel………………………………...
Tersangka/Penyakit :……………………………………(Berbasis Lingkungan)
Kondisi saat ini : (Sudah sembuh/Masih dirawat)

Untuk itu diharapkan kepada saudara untuk melakukan Anamnesi lingkungan

dan terapi/Saran kedalam kartu Status Kesehatan Lingkungan dan register Harian
Konseling Sanitasi sebagai bahan tindak lanjut

Terima Kasih
Diterima Tgl:…………………….

Sanitarian/Petugas Konseling Dokter UPT PKM Lawawoi

Sanitasi Petugas Pustu/Poskesdes/Polindes

……………………………………. ……………………………………………
NIP. NIP.