SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

- Nama :
- NIP :
- NIDN :
- Pangkat/Golongan :
- Jurusan/Fakultas :
- HP :
- Email :
- Nama Seminar/ Konferensi :
- Judul Artikel :
- Tempat :
- Tanggal :

Menyatakan bahwa:
1. Artikel yang akan dipresentasikan bebas plagiarisme;
2. Saya tidak sedang studi di luar negeri;
3. Saya tidak akan menerima pembiayaan ganda;
4. Hasil Penelitian yang dipresentasikan adalah penelitian sendiri atau dengan TIM :
a. ………….(nama tim)
b. ………….(nama tim)
c. Dst
5. Saya sanggup untuk mempublikasikan artikel ilmiah yang saya seminarkan pada
terbitan berkala ilmiah pada jurnal/Proceeding Terindeks Scopus.
6. Pada artikel yang akan dipublikasikan, saya akan mencantumkan ucapan terimakasih
kepada Program Bantuan Seminar Luar Negeri atau Dalam Negeri .
7. Saya belum pernah mengikuti program Bantuan Seminar Luar Negeri /Dalam Negeri
sebelumnya/Saya sudah pernah mengikuti program Bantuan Seminar Luar Negeri
dengan artikel berjudul ....... yang terbit pada ..... (sebutkan nama jurnal, volume,
tahun, no. Halaman, dan ISSN (dilampirkan).
8. Artikel yang telah dipublikasi, dilampirkan sebagai persyaratan utama pada
permohonan bantuan seminar selanjutnya.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila pada kemudian
hari pernyataan saya ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk mengembalikannya
ke DIPA Unand.
Kota, Tanggal/Bulan/Tahun
Mengetahui, Yang Menyatakan
Dekan Fakultas

Tandatangan Tanda tangan

Nama Jelas NIP/ NIDN Materai Rp.6.000NIP/NIDN