CONDUCTA DE LA MATRONA (ON)

EN PATOLOGIAS DEL ALUMBRAMIENTO.

INTRODUCCION. FACTORES PREDISPONENTES.

La infección, el Síndrome Hipertensivo y la Atonía o Inercia Uterina.

Hemorragia son las tres principales causas de 1. Sobredistensión de la fibra uterina:
mortalidad materna en nuestro país. macrosomía fetal, embarazos múltiples,
Dentro del grupo de las hemorragias polihidramnios.
obstétricas, la hemorragia del postparto inmediato da 2. Gran Multípara.
cuenta de un número significativo de muertes 3. Fase Activa Prolongada.
maternas. 4. Administración de Fármacos: Inducción o
La paciente embarazada normal suele perder Aceleración Ocitócica prolongada, Sulfato de
500 ml de sangre en el momento del parto vaginal y Magnesio, Tocolíticos, Halotano.
1000 ml en el parto por cesárea. 5. Parto operatorio y manipulación intrauterina.
La mujer con la hipervolemia normal inducida
por el embarazo por lo común aumenta su volumen Desgarros del Canal del Parto.
sanguíneo en un 30 a un 60%, el que en caso de una 1. Macrosomía Fetal.
mujer de tamaño promedio llega a 1 a 2 litros. En 2. Expulsivo Prolongado.
consecuencia tolerará sin ninguna disminución notable 3. Maniobra Kristeller.
del hematocrito postparto, una hemorragia durante el 4. Parto Fórceps.
parto que se aproxime al volumen de sangre que se
agregó durante el embarazo. En un estudio, el Retención de Restos Placentarios.
descenso promedio del hematocrito postparto fue de 1. Placenta Succenturiada.
2,6 a 4,3%; en una tercera parte de las mujeres no 2. Partos Pretérmino.
hubo ninguna disminución o hubo un aumento. Las 3. Presencia meconio LA.
mujeres sometidas a un parto por cesárea tuvieron 4. Corioamnionitis.
una caída media del hematocrito de 4 a 4,2%, pero en
el 20% no hubo ninguna disminución. Trastornos de la Coagulación.
1. Coagulación Intravascular Diseminada.
Por lo tanto, una hemorragia de poco más de 2. DPPNI.
500 ml según una medición exacta no necesariamente 3. Feto muerto retenido.
es un acontecimiento anormal en caso de parto 4. Aborto Séptico.
vaginal. 5. Preeclampsia Severa.
La hemorragia aguda es la más frecuente 6. Embolia líquido amniótico.
causa de hipotensión en 7. Hemorragia Grave.
obstetricia. Lo más frecuente es que la hemorragia
excesiva se produzca Retención Placentaria.
cuando el útero no logra contraerse después del parto. 1. Inserción baja de la placenta.
La hemostasia 2. Acretismo Placentario.
efectiva después de la separación de la placenta 3. Antecedente de Cicatriz de Cesárea.
depende de la contracción del miometrio para 4. Placenta previa.
comprimir los vasos sanguíneos seccionados. 5. Malformaciones Uterinas.
6. Legrados uterinos a repetición.

PATOLOGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Inversión Uterina.

Y/O DEL POSTPARTO INMEDIATO.
 Hemorragias del Alumbramiento.
1. Atonía Uterina.
2. Desgarros del canal del Parto.
3. Retención de Restos Placentarios.
4. Trastornos de Coagulación.
 Retención Placentaria.
1. Acreta.
2. Increta.
3. Percreta.
 Inversión Uterina.
1. Multiparidad.
2. Extracción manual de la placenta.
3. Tracción inadecuada del cordón umbilical
durante el alumbramiento.
4. Presión inadecuada sobre el fondo uterino.
5. Brevedad real de cordón.
CONDUCTA DE LA MATRONA(ON).
Debemos tener claro que la principal conducta
es la “Prevención” de cada uno de estos cuadros o la
anticipación en casos de riesgo reconocido, ya que se
asocian a una gran morbimortalidad materna. Pero,
aún así nos podemos enfrentar a una paciente en el
Postalumbramiento con una hemorragia por lo que las
medidas generales a tomar son las siguientes:
1. Realizar una revisión de la ficha clínica para
identificar los factores de riesgo presentes en
ella y poder identificar la causa de la
hemorragia para realizar el tratamiento
específico.
2. Evaluar estado de conciencia.
3. Control de signos vitales: PA, pulso,
frecuencia respiratoria.
4. Evaluar color de la piel, mucosas y llene
capilar.
5. Evaluar retracción uterina.
6. Evaluar la cuantía y características del
sangramiento, relacionando con la hipótesis
diagnóstica.
7. Evaluar permeabilidad de la vía venosa si está
presente o permeabilizar vía con bránula de
grueso calibre #16.
8. Restaurar volumen sanguíneo con la
administración de sueros expansores de
volumen.
9. Administración de fármacos según el
diagnóstico.
10. Tomar exámenes de laboratorio: Grupo - Rh,
Hematocrito, Hemoglobina, Pruebas de
Coagulación, creatinemia, uricemia (si el
sangramiento es abundante y se sospecha de
alteración en la función renal).
11. Colocar a la paciente en Trendelemburg.
12. Administración de oxígeno por mascarilla.
13. Coordinar con Banco de Sangre,
considerando una posible transfusión
sanguínea.
14. Considerar la instalación de Sonda Folley.
15. Instalar hoja de control de signos vitales y
balance hidroelectrolítico.
16. “Iniciar rápidamente las medidas
específicas al diagnóstico clínico
realizado”.
MANEJO ESPECIFICO.
SHOCK HIPOVOLEMICO.
Su causa más frecuente es la
hemorragia aguda. La alteración
fisiopatológica fundamental es la disminución
del volumen intravascular (o volumen
circulatorio, también denominado volumen
sanguíneo o volumen plasmático), que
obedece a la pérdida de sangre o de líquidos
y electrolitos, fenómenos muy propios del
paciente quirúrgico. El término shock
hemorrágico se emplea como sinónimo de
shock hipovolémico cuando la hipovolemia
resulta de la pérdida aguda de sangre por
hemorragia.
Es causado por depleción del volumen
intravascular que conduce a disminución del gasto
cardíaco.
La hipovolemia tiene efectos hemodinámicos
definidos:
1. Disminución del volumen de
retorno venoso al corazón, que se
manifiesta por descenso de la presión
venosa central o de la presión en
cuña en el capilar pulmonar;
2. Descenso del volumen ventricular
de fin de diástole;
3. Disminución del gasto cardíaco;
4. Incremento de la postcarga, por
aumento de la resistencia vascular
sistémica;
5. Hipoperfusión renal con disminución
de la filtración glomerular, antidiuresis
y conservación de sodio, lo cual se
manifiesta como oliguria.
En las fases iniciales de la hipovolemia, el
organismo desencadena una serie de
mecanismos neurohormonales
compensatorios, fundamentalmente por
descarga adrenérgica e incremento en la
circulación de catecolaminas (epinefrina,
norepinefrina, dopamina), vasopresina,
angiotensina y aldosterona, lo que produce:
1. Vasoconstricción sistémica,
selectivamente en la piel y el tejido
graso, tejido conectivo, huesos,
músculos, intestino, hígado, páncreas,
bazo y riñones, con preservación del
flujo en el cerebro y el corazón;
2. Conservación renal de agua y de
sodio, destinada a mantener volumen
extracelular;
3. Translocación de líquido
extracelular intersticial al espacio
intravascular, con el objeto de
restablecer y mantener el volumen
circulatorio.
El shock se produce cuando la venoconstricción y
el aumento de la frecuencia cardíaca mediados
adrenérgicamente ya no son capaces de compensar
la reducción de la presión de llenado cardíaco y la
disminución del gasto cardíaco. Se produce
vasoconstricción arteriolar como un intento de
mantener las presiones de perfusión.
El modo habitual de valorar la pérdida hemática
durante el parto es inexacto, ya que consiste en una
estimación visual. Es posible, sin embargo, objetivar
mejorar las pérdidas, intentando medir la sangre
acumulada y los coágulos, o pesando las compresas.
 La presencia de hipotensión y taquicardia
sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la
descarta.
Generalmente se define como hipotensión una
presión arterial sistólica menor de 80 mmhg o una
presión arterial media menor de 50 mmhg. Deben
considerarse, además, los valores de presión arterial y
de frecuencia cardíaca previos al evento hemorrágico
y la presencia de estímulos modificadores como
anestesia o dolor.
La oliguria es un signo temprano de
hipovolemia. El riñón es sensible al déficit de irrigación
disminuyendo su flujo renal, filtración glomerular y
diuresis. Es por eso que la instalación de una sonda
foie es de gran valor para medir la diuresis. Con una
hidratación adecuada y estabilidad hemodinámica, la
diuresis debe estar entre 0,5 y 1 ml/kg/hora.
Es importante considerar que las pérdidas
sanguíneas no se reflejan de inmediato en cambios
del hematocrito. La restitución de volumen debe
hacerse dependiendo de la cuantía de la pérdida,
considerando que el hematocrito debe mantenerse
alrededor de 30%.
Si la pérdida sanguínea es mayor al 20% del
volumen circulante, en general, es recomendado el
uso de concentrado de glóbulos rojos. Estos
convienen infundirlos junto a una solución isotónica
para evitar la hemólisis y aumentar la velocidad de
reposición.
Al infundir solución Ringer Lactato o
Fisiológica debe ser de 2 ½ a 3 veces el volumen de
sangre perdida o una solución equivalente de coloide
para mantener la volemia. No hay reglas para la
cantidad de coloides a administrar, pero se puede
sugerir 500 ml de solución coloidea por cada 1.500 ml
de Ringer lactato infundido.
¡ Recordatorio!
Suero Fisiológico:
Sustancia Cristaloide que es levemente
hipertónica respectos al líquido extracelular y tiene Ph
ácido. Contiene 9 gramos de NaCl o 154 mEq de Cl y
154 mEq de Na. Como se mencionó anteriormente la
normalización de la volemia es posible con la solución
salina normal, aceptando la necesidad de grandes
cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio
vascular e intersticial de esta solución. Estas
soluciones no producen una dilución excesiva de
factores de coagulación, plaquetas y proteínas, pero
en déficit severos se puede producir hipoalbuminemia,
con el consecuente descenso de la presión
coloidosmótica capilar y la posibilidad de inducir
edema.
Si son prefundidas cantidades no controladas
de est5a solución, el excedente de Cl del líquido
extracelular desplaza los bicarbonatos dando acidosis
hiperclorémica.
Suero Ringer Lactato.
La mayoría de las soluciones cristaloides son
acidóticas y por tanto pueden empeorar la acidosis
tisular que se presenta durante la hipoperfusión de los
tejidos. Sin embargo, la solución de Ringer Lactato
contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero
fisiológico, causando sólo hipercloremia transitoria y
menos posibilidad de causar acidosis. Por esto, es de
preferencia cuando debemos administrar cantidades
masivas de soluciones cristaloides.
La solución de Ringer lactato, contiene la siguiente
proporción iónica: Na 130 mEq, Cl 109 mEq, lactato
28 mEq, Ca 3 mEq y K 4 mEq.
Soluciones Coloidales.
Hemaccel.
Esta solución corresponde a un Polipéptido de
Gelatina al 3,5%
Su eliminación es esencialmente renal. A las 4 horas
de la administración los niveles séricos de gelatina
modificada son ligeramente superiores al 40% de la
cantidad infundida. Transcurridas 12 horas, la cantidad
que permanece aún en el espacio vascular es del 27%
y a las 48 horas se ha eliminado prácticamente toda.
El efecto tóxico más significante de las
gelatinas modificadas es su capacidad de producir
reacción anafiláctica. Estos productos nunca se han
asociado confiaos renales, no interfieren con las
determinaciones del grupo sanguíneo y no producen
alteraciones de la hemostasia.
Existen otras soluciones coloidales como los
Dextranos y la Albúmina que es un coloide natural.
Terapia Transfusional.
Recordemos:
 La indicación de Sangre Total está justificada
en hemorragia aguda con pérdida mayor a
50% de volemia.
 La indicación de Concentrado de Glóbulos
Rojos, en anemia aguda con la pérdida mayor
de 20% de volemia.
 La decisión de transfundir o no va a estar
dada no sólo por el nivel de masa eritrocitaria,
sino también por la capacidad de
compensación del paciente, patología de base
y restricciones en el intercambio gaseoso y
fracción inspirada de oxígeno que son
elementos importantes en la oferta de oxígeno
tisular.
 En la administración de Concentrado
Plaquetario se recomienda una unidad de
plaquetas por cada 10Kg de peso.
 El número de concentrados plaquetarios
indicados depende de la situación clínica de
cada paciente. Se espera que una dosis
terapéutica de paquetas (6 unidades de
plaquetas) aumente los niveles perisféricos de
plaquetas entre 40.000 y 50.000/ul en un
sujeto adulto de 70Kg al controlarlo a la hora
postransfusión ( cada unidad aumenta
7.000/ul).
ATONIA O INERCIA UTERINA.
 Anticipándose a su aparición, es habitual que
se indique rutinariamente en el postparto la
administración profiláctica de 20 UI de
ocitocina en 1000 ml de suero fisiológico o
ringer lactato a una velocidad de infusión de
125 a 200 ml/hora. No se recomienda el uso
de dosis mayores de ocitocina por el riesgo de
intoxicación acuosa, secundario al efecto
antidiurético de esta hormona.
 Cuando el diagnóstico es evidente, puede
indicarse un bolo directo de 2,5 a 5 UI de
ocitocina y luego mantener la infusión.
 Realizar masaje uterino bimanual: con la
mano vaginal se debe mantener elevado el
útero con lo cual se tensan las arterias
uterinas, disminuyendo su flujo sanguíneo.
Para que el masaje sea más efectivo, debe
mantener la vejiga vacía.
 De no responder a las medidas anteriores es
esencial descartar otras causas de
hemorragia mediante la inspección acuciosa
del canal del parto, momento que se
aprovecha para realizar una revisión
instrumental de la cavidad uterina.
 Administración de Metilergonovina
(methergine), el que produce una contracción
tetánica y mantenida del miometrio, pero
también de los vasos sanguíneos, por lo que
está contraindicado su uso en forma de bolo
e.v directo y en pacientes hipertensas.
Dosis: 0,2 mg IM (1ampolla).
 El misoprostol se ha utilizado con éxito en el
tratamiento de la inercia uterina en dosis de
400-1000 mcg rectal.
 Infusión de 1000 ml Suero Glocosado 10% +
10U de insulina.
 El packing de la cavidad uterina con
compresas es un procedimiento que puede
ser utilizado si han fallado las otras medidas
terapéuticas. En estos casos se indican
antibióticos profilácticos y se mantiene la
sonda folley mientras esté con el packing.
Este se retirará entre 24 a 36 horas después.
En general es efectivo en el 50% de los casos.
Si el sangrado persiste a través del packing,
se debe proceder al tratamiento quirúrgico.
DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO.
 Como una primera conducta, siempre se debe
realizar una adecuada revisión del tracto
genital inferior, luego de todos los partos
vaginales.
 El tratamiento consiste en reparar la mucosa
comenzando por encima del vértice de la
laceración con sutura absorbible.
 Los desgarros de la pared vaginal anterior
muy cerca de la uretra son relativamente
comunes. A menudo se trata de lesiones
superficiales que causan poca a ninguna
hemorragia y en general no está indicada su
reparación.
RETENCION DE RESTOS PLECENTARIOS.
 Realizar una adecuada y minuciosa revisión
de la placenta y los anexos ovulares en la
asistencia del alumbramiento.
 La mejor manera de solucionar este tipo de
hemorragia es la pronta extracción de los
restos (revisión manual y/o instrumental).
INVERSION UTERINA.
 Realizar el diagnóstico al detectar la triada:
hemorragia, shock y dolor.
 Para que se produzca una inversión uterina, el
cervix debe estar dilatado y alguna porción del
útero estar lo suficientemente relajada como
para poder prolapsarse.
 Tratar el shock.
 Reponer manualmente el útero a su posición
normal.
 En una primera etapa hay que evitar los
uterotónicos.
 Si la placenta permanece inserta la conducta
de extraerla previamente a la reposición del
útero es controversial. Por un lado su
extracción facilita la reposición uterina, pero el
dejarla disminuiría la pérdida hemática. Se
recomienda intentar la reposición y si la
placenta constituye un obstáculo, se debe
proceder a su extracción.
 La reposición manual se puede lograr con la
técnica de Jonson. El operador debe introducir
su mano en la vagina, de modo que la punta
de sus dedos queden en la unión utero-
cervical y el fondo uterino en su palma. Luego
se eleva firmemente el útero con la mano
empuñada hacia el abdomen sobre el nivel del
ombligo por 3 a 5 minutos.
 Revisar la cavidad uterina luego del
procedimiento para descartar la presencia de
rotura uterina secundaria a la inversión o su
reposición.
 De no lograrse la reposición uterina en forma
conservadora se debe realizar una reposición
quirúrgica.
 Debe usarse Anestesia para aliviar el dolor
que produce esta complicación.
 Tradicionalmente se prefería la anestesia
general con halotano para lograr tanto la
anestesia como la relajación uterina
necesarias para la reducción del útero
invertido. Recientemente se ha sugerido que
es mejor evitar la anestesia general y usar
tocolíticos.
 Los tocolíticos más usados:
1) Fenoterol: 5 a 10 mcg en bolo EV. Se
prepara con 1 ml de la ampolla, que
luego se lleva a 10 ml con suero
fisiológico. Así quedan 5 mcg/ml y se
infunden bolos de 1 a 2 ml hasta
lograr la relajación deseada.
2) Sulfato de Magnesio: 2 a 4 gramos en
bolo Ev a pasar en 5 minutos.
 Una vez lograda la reposición, se debe evitar
la atonía uterina, especialmente si se usaron
tocolíticos. Mientras no se resuelva la atonía
existe el riesgo de reinversión. Para esto se
utilizan la ocitocina, methergin y el
misoprostol.