Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer

(STMIK) PPKIA Tarakanita Rahmawati

FORMULIR HER-REGISTRASI
NOMOR : FM/WKI/PS/06/01

No. Pendaftaran *) : ……………………….

NIM Baru **) : ……………………….

Petunjuk pengisian :
1. Tulis dengan huruf cetak FOTO WARNA
2. Jangan gunakan singkatan 4 x 6 1 lembar
yang belum lazim
Berkemeja putih
3. Coret yang tidak perlu / lingkari
yang cocok pada nomor dgn background
hurufnya photo berwarna
4. Tulislah nama selengkapnya, merah
alamat yang jelas baik tempat
pondokan / alamat di Tarakan

I. BIDANG STUDI
1. Program :
o Vokasi Manajemen Informatika
o Sarjana Sistem Informasi
o Sarjana Teknik Informatika

2. Semester : ................................................…...

II. IDENTITAS
1. a. Nama Lengkap : ......................................................................................................
b. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ......................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ......................................................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................................................................
4. Kewarganegaraan : a. WNI Suku b. WNI Keturunan c. WNA
5. Agama : Islam / Kristen / Katolik / Budha / Hindu / Kong Hu Chu
6. Status Sipil : Belum Kawin / Menikah / Janda / Duda
7. Alamat Mahasiswa :
a. Alamat Asal : ......................................................................................................
No. Telepon : ......................................................................................................
b. Alamat Tarakan : ......................................................................................................
No. Telepon / HP : ......................................................................................................

III. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

1. Tahun Lulus SMA/SMK/MA : ......................................................................................................
2. Status SMA/SMK/MA : Negeri / Swasta
3. Jenis Sekolah Menengah : Umum / Kejuruan
4. Jurusan : ......................................................................................................
5. Asal SMA/SMK/MA : ......................................................................................................
6. Tahun Masuk STMIK Tarakan : ......................................................................................................

IV. KELUARGA
1. Nama Ayah / No.Telp. / HP : ......................................................................................................
2. Nama Ibu / No.Telp. / HP : ......................................................................................................
3. Nama Wali / No.Telp. / HP : ......................................................................................................
4. Alamat Orang Tua : ......................................................................................................
5. Alamat Wali : ......................................................................................................

*) Diisi oleh Bagian Keuangan

**) Diisi oleh Bagian Akademik

Jl. Yos Sudarso 8 Tarakan 77111 – Kalimantan Utara Telp. (0551) 33758 | https://www.ppkia.ac.id | email : tarakan@ppkia.ac.id
 6. Pekerjaan Orang Tua
1) Ayah
a. Usaha Sendiri e. Pegawai Swasta
b. Pegawai Negeri Sipil f. TNI
Sebutkan Pangkat dan Golongan : ……… g. Pensiunan
c. Pedagang h. Tidak Bekerja
d. Petani i. Lainnya, Sebutkan : ………………………

2) Ibu
a. Usaha Sendiri e. Pegawai Swasta
b. Pegawai Negeri Sipil f. TNI
Sebutkan Pangkat dan Golongan : ……… g. Pensiunan
c. Pedagang h. Tidak Bekerja
d. Petani i. Lainnya, Sebutkan : ………………………

7. Jenis tempat tinggal Saudara saat ini :

a. Rumah orang tua / keluarga d. Asrama Daerah / swasta
b. Rumah sendiri e. Sewa kamar / indeko
c. Asrama

8. Sumber terbesar untuk studi diterima dari :

a. Penghasilan Sendiri d. Ikatan Dinas
b. Orang Tua e. Tunjangan Tugas Belajar
c. Beasiswa

9. Apakah selain kuliah, Saudara juga bekerja: Ya / Tidak

Kalau Ya, di mana : .................................................

V. PRESTASI
1. Prestasi Akademis/olahraga/kesenian yang pernah diperoleh :
No. Tahun Peroleh Keterangan Lomba Juara
a
b
c
d
e

2. Prestasi Non - Akademis/olahraga/kesenian yang pernah diperoleh :

No. Tahun Peroleh Keterangan Lomba Juara
a
b
c
d
e

Data tersebut di atas saya isi dengan sebenar-benarnya.

Ukuran Jas Almamater (Mahasiswa Baru) : Tarakan, ……………………………..

S M L XL LLL

( Lingkari pilihan Anda )

Nama Lengkap & Tanda Tangan

Jl. Yos Sudarso 8 Tarakan 77111 – Kalimantan Utara Telp. (0551) 33758 | https://www.ppkia.ac.id | email : tarakan@ppkia.ac.id