KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

PENGUMUMAN
Nomor: 105/WADIRIII/KM/2023

Kami sampaikan daftar nama mahasiswa yang akan mengikuti Latihan Dasar Kedisiplinan
(LDK) Gelombang II pada tanggal 30 Juli s.d. 2 Agustus 2023 di DODIKJUR RINDAM
V/BRAWIJAYA, yang dapat dilihat melalui tautan:
http://bit.ly/DaftarLDKGelombang22023
Seluruh peserta diminta berkumpul di lapangan Kantor Pusat Politeknik Negeri Malang pada
hari Senin, tanggal 30 Juli 2023 pukul 06.00 WIB dengan ketentuan:
1. Laki-laki berpakaian lengan panjang warna putih dan celana panjang warna hitam/gelap
(kain), tidak boleh memakai celana jeans, bersepatu olahraga warna gelap, dan dengan
potongan rambut “1-2-3”.
2. Perempuan berpakaian lengan panjang warna putih dan celana panjang warna hitam/gelap
(kain), tidak boleh memakai celana jeans, bersepatu olahraga warna gelap, dan rambut
diikat rapi (bagi yg tidak berjilbab).
3. Peserta LDK diminta untuk sarapan pagi sebelum berangkat ke kampus.
4. Peserta diwajibkan mengisi formulir persiapan LDK melalui tautan:
http://bit.ly/FormulirPersiapanLDKGelombang2
Batas pengisian formulir di atas pada hari Jumat, 27 Juli 2023 pukul 15.00 WIB.
5. Peserta yang memiliki riwayat penyakit berat bawaan (jantung, asma, epilepsi, dan
penyakit berat lainnya) tidak diperkenankan mengikuti LDK ini dan diminta untuk
melampirkan surat keterangan dari dokter dan nantinya akan diberi kegiatan pengganti.
6. Peserta diminta mengisi formulir screening kesehatan dan pendataan prestasi melalui
tautan: https://ldk.polinema.ac.id/. Formulir dicetak dan ditandatangani oleh orang
tua/wali atau dapat disalin dengan tulisan tangan.
7. Dilarang membawa rokok, vape, dan sejenisnya beserta perangkatnya.
8. Disarankan untuk tidak membawa barang berharga seperti perhiasan, aksesoris dan
sejenisnya. Handphone/smartphone/gadget lainnya akan dikumpulkan saat pembukaan
dan akan dikembalikan saat penutupan LDK.

Demikian pengumuman ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Malang, 25 Juli 2023

Wakil Direktur III,

Anggit Murdani
NIP 197109151999031001

Catatan:
Perlengkapan LDK yang wajib disiapkan oleh peserta terlampir pada surat ini.

FORM.10.03.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

PERLENGKAPAN LDK POLINEMA TAHUN 2023

1. Baju atasan (kemeja lengan Panjang warna putih), bawahan (celana kain
hitam/gelap), dipakai saat datang ke kampus pada Minggu, 30 Juli 2023.
2. Ikat pinggang warna hitam/gelap
3. Celana training (diusahakan warna gelap), baju/kaos olahraga, topi bebas
(sesuai kebutuhan selama LDK)
4. Kaos kaki warna gelap (sesuai kebutuhan selama LDK)
5. Sepatu olah raga warna gelap (tidak harus polos)
6. Sandal jepit
7. Baju ganti/baju tidur (sesuai kebutuhan selama LDK)
8. Syal (disarankan)
9. Selimut (disarankan)
10. Perlengkapan shalat (sajadah, dan lain-lain)
11. Perlengkapan mandi dan cuci (sesuai kebutuhan)
12. Minuman dan makanan ringan (sesuai kebutuhan)
13. Jaket (disarankan)
14. Obat-obatan pribadi (sesuai kebutuhan selama LDK)
15. Kartu BPJS
16. Membawa tumbler atau botol untuk wadah minuman (diberi label nama)
17. Name-tag (ukuran kertas standar B4 warna putih dengan foto 3x4
berwarna), lihat contoh melalui tautan formulir persiapan LDK.

FORM.10.03.00
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA
MENGIKUTI KEGIATAN LATIHAN DASAR KEDISIPLINAN (LDK)
MAHASISWA BARU TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
No. HP (WA) : ...............................................................................................................

Orang tua/Wali* mahasiswa:

Nama : ...............................................................................................................
NIM : ...............................................................................................................
Jurusan : ...............................................................................................................
Prodi : ...............................................................................................................
No.HP (WA) : ...............................................................................................................
Alamat di Malang : ...............................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Mengizinkan mahasiswa yang tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Latihan Dasar
Kedisiplinan (LDK) Gelombang II yang akan dilaksanakan selama 4 hari, mulai tanggal 30 Juli
s.d. 2 Agustus 2023 di DODIKJUR RINDAM V/BRAWIJAYA.
2. Turut serta berperan aktif dalam memberikan pengarahan kepada anak saya agar selalu
mematuhi peraturan dan menjaga diri dengan baik.
3. Memahami adanya proses screening kesehatan yang dilakukan oleh penyelenggara untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan dan menyadari bahwa bisa saja hal-hal yang terjadi
diluar kendali penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana
pun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ............................. 2023

Orang tua/Wali,*

Meterai Rp 10.000,-

(.......Nama lengkap.......)

Keterangan: *Coret salah satu

FORM.10.03.00