FORM PENCEGAHAN

NOMOR : 001 / F.CEGAH / PM.20.00/XI/2022

I. Data Pengawasan
a. Tahapan : Penetapan Partai Politik Peserta Pemilu
b. Nama Pelaksana Tugas : ANDRI ARIFUDIN, S.Pd
c. Jabatan : Anggota Panwaslucam Kec. Kramat
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 175/PM.00.02/K.JT-26/11/2022
e. Alamat : Jalan A. Yani No. 15A, Procot - Slawi

II. Kegiatan Pencegahan

a. Bentuk Tujuan : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Pengawasan dan Pencegahan Pelanggaran Pemilu
c. Sasaran : Pengurus Partai Politik
d. Hari/Tanggal : Sabtu, 12 Nopember 2022
e. Tempat : Gedung KPRI Senang Rukun
Jl. Penentraman Desa Babakan - Kramat

III. Uraian Singkat Kegiatan Pencegahan

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

IV. Tindak Lanjut

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Kramat, 12 Nopember 2022

Pelaksana Tugas

ANDRI ARIFUDIN, S.Pd ( )

 LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor : 002/LHP/PM.01.02/10/2022

I. Data Pengawas Pemilu :

a. Tahapan Yang Diawasi : Penetapan Partai Politik Peserta Pemilu
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : ANDRI ARIFUDIN, S.Pd
c. Jabatan : Anggota Panwaslucam Kec. Kramat
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 175/PM.00.02/K.JT-26/11/2022
e. Alamat : Jalan A. Yani No. 15A, Procot - Slawi

II. Kegiatan Pengawasan :

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan sub tahapan penetapan Partai Politik peserta pemilu
Pengawasan dan Pencegahan pelanggaran pemilu dan
perundang undangan lainnya
c. Sasaran : Pengurus partai politik dan simpatisan partai
d. Waktu Dan Tempat : 14.00 WIB – 00.00 WIB
Gedung KPRI Senang Rukun
Jl. Penentraman Desa Babakan - Kramat

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………................................

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa :
a. Peristiwa : …………………………………………………………………….
b. Tempat Kejadian : ..............................................................................................
c. Waktu Kejadian : ..............................................................................................
d. Pelaku : ..............................................................................................
e. Alamat : ..............................................................................................
 2. Saksi :
a. Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

3. Alat Bukti :
a. ........................................................................................................................
b. ........................................................................................................................
c. ……………………………………………………………………………………….

4. Barang Bukti :
a. ……………………………………………………………………………………….
b. ....................................................................................................................................
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran : ..............................................................................
6. Fakta dan Keterangan : ....................................................................................................
7. Analisa : ...........................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa :
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :…………………………………………………………..
b. b. Tempat Kejadian :……………………………………………………………...
c. c. Waktu Kejadian :………………………………………………………………
2. Obyek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa : …………………………………......................................
b. Identitas objek sengketa : ……………………………………………………………..
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : ……………………………………………………………..
d. Kerugian langsung : ……………………………………………………………..
e. Uraian Singkat Potensi Sengketa : ……………………………………………………………..

Kramat, 12 Nopember 2022

Pelaksana Tugas,

(ANDRI ARIFUDIN, S.Pd) ( )

(……………………………) ( )