PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU
/

UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 1

DINAS KESEHATAN KAB. BANJAR
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................. 2

DAFTAR ISI .............................................................................................................
3
BAB I : PENDAHULUAN ................................................................................ 5
A. Latar Belakang .......................................................................... 5
B. Tujuan ...................................................................................... 7
1. Tujuan Umum ................................................................... 7
2. Tujuan Khusus .................................................................. 7

BAB II : SEJARAH PERKEMBANGAN MUTU PUSKESMAS ........................... 8

BAB III : KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN UPT.

PUSKESMAS MARTAPUA 1 ……………............................................ 10
A Mutu Pelayanan UPT. Puskesmas Martapura 1 .......... 10
B Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan UPT. Puskesmas
Martapura 1 .................................................................. 13

BAB IV : KEGIATAN PENINGKATAN DAN PENGENDALI MUTU ..................... 17

A Perencanaan dan Pengembangan Program Peningkatan Mutu . 17
B Pengendalian Dokumen ........................................................... 17
C Penetapan Prioritas Perbaikan Mutu Pelayanan ....................... 19
D Pemilihan Indikator Mutu Unit Kegiatan .................................. 19
E Evaluasi Sasaran/Indikator Mutu ........................................... 20
F Audit Mutu Internal ................................................................ 20
G Rapat Tinjauan Manajemen ..................................................... 22
H Audit Mutu Eksternal .............................................................. 22
I Rapat Koordinasi/Konsultasi/Sosialisasi ................................. 23
J Pendidikan dan Pelatihan ........................................................ 23

iv
BAB V : PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN..............................................................25

BAB VI : PENCATATAN DAN PELAPORAN..................................................................................31

Perencanaan dan Pengembangan Program Peningkatan Mutu
Pengendalian Dokumen 31
Laporan Pencapaian Sasaran/Indikator Mutu 33
Audit Mutu Internal 34
Rapat Tinjauan Manajemen 38
Audit Mutu Eksternal 39
Rapat Koordinasi/Sosialisasi 40
Pendidikan dan Pelatihan 40

BAB VII : MONITORING DAN EVALUASI.......................................................................................41

APerencanaan dan Pengembangan Program Peningkatan Mutu 41
BPengendalian Dokumen 41
CLaporan Pencapaian Sasaran/Indikator Mutu 42
DAudit Mutu Internal 42
ERapat Tinjauan Manajemen 47
FAudit Mutu Eksternal 47
GRapat Koordinasi/Sosialisasi 49
HPendidikan dan Pelatihan 49

BAB VIII : PENUTUP......................................................................................................................................50

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A LATAR BELAKANG
Pelayanan berkualitas merupakan cerminan rangkaian proses
berkesinambungan yang berorientasi pada hasil yang memuaskan. Pada era
globalisasi, masyarakat bersikap kritis dalam menyingkapi gejolak yang ada,
terutama yang terjadi di lingkungan pemerintah. Masyarakat cenderung
menuntut instansi yang bersih, transparan, dan selalu memperhatikan
kebutuhan. UPT. Puskesmas Martapura 1 sebagai salah satu instansi di
Pemerintah Kabupaten Banjar yang bertekad mewujudkan memberikan
pelayanan terbaik dalam pemenuhan kepuasan pelanggan, tidak hanya aspek
klinis medis saja namun juga aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanan berdasar Sistem Manajemen Mutu ISO 9001 dan
Akreditasi/Stratifikasi serta Undang-Undang/Peraturan yang berlaku.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas, Puskesmas didefinisikan adalah Fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setingi tingginya di wilayah kerjanya. Organisasi
Puskesmas disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi menjalankan
tata kelola puskesmas yang baik dan data kelola klinis yang baik. Tata kelola
klinis yang baik (Good Clinical Governance) adalah penerapan fungsi.
 Dalam meningkatkan mutu, puskesmas harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien disemua
tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di puskesmas sudah
diawali dengan implementasi sistem manajemen mutu ISO 9001 dan penilaian
akreditasi puskesmas yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input dan proses. Pada kegiatan ini puskesmas harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Puskesmas di picu untuk menilai
diri (self assement) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrument mutu pelayanan puskesmas yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Indikator puskesmas disusun sesuai
standar yang ditetapkan dengan tujuan mengukur kinerja puskesmas. Tanpa
mengukur hasil kinerja puskesmas tidak dapat diketahui apakah input dan
proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.

B TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien.
2. Tujuan Khusus :
a. Tercapainya optimalisasi sumber daya manusia, sarana dan prasarana.
b. Terlaksananya pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu
sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Tercapainya pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.
d. Mantapnya sistem informasi yang didukung dengan data yang akurat,
lengkap, sah, relevan dan mutakhir melalui:
1. Tersedianya data yang dibutuhkan untuk pengambilan keputusan.
2. Terkumpulnya data yang tepat waktu, benar dan lengkap.
3. Terolahnya semua data yang ada menjadi suatu informasi.
4. Tercukupinya informasi Puskesmas baik untuk kepentingan
internal maupun eksternal sesuai dengan kebutuhan
2
3
 BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN MUTU PUSKESMAS

Upaya peningkatan mutu berkesinambungan Continuous Quality

Improvement (CQI) bertujuan untuk meningkatkan keluaran proses dengan
memperbaiki kapasitas organisasi secara menyeluruh, menurunkan dan
mengendalikan variabilitas yang terdapat dalam proses untuk mencapai keluaran
yang diinginkan secara konsisten (Leebov dan Ersoz, 1991). CQI berfokus pada
proses individu, mengakui peran pelanggan internal dan eketernal serta berbasis
pada data dalam menganalisis dan memperbaiki proses. Upaya peningkatan mutu
berkesinambungan merupakan jawaban atas segala perubahan dan tantangan
yang dihadapi organisasi pelayanan kesehatan.
Dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga, kelompok,
masyarakat dan tenaga kesehatan di Puskesmas, Klinik, dan Praktik Mandiri
diperlukan upaya peningkatan proses pelayanan secara berkesinambungan dan
konsisten. Hal ini sejalan dengan program Akreditasi Pemerintah terhadap
Puskesmas, Klinik dan Praktik Mandiri. Selain itu, pemerintah melakukan
akreditasi untuk meningkatkan kinerja Puskesmas, Klinik, dan Praktik Mandiri
Dokter dan Dokter Gigi dalam pelayanan kesehatan perseorangan dan/atau
kesehatan masyarakat
Sejalan dengan hal di atas maka Kementerian Kesehatan telah mengadakan
Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas pada beberapa Puskesmas.
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk
meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering
ada perbedaan. Sedangkan peningkatan mutu pelayanan di UPT. Puskesmas
Martapura 1 dimulai dari berdirinya UPT. Puskesmas Martapura 1 pada tahun
1952. Pada tahun 2016, meraih akreditasi pelayanan dasar. UPT. Puskesmas
Martapura 1 tahun 2019 ini akan dilakukan re akreditasi.

5
 BAB III
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA 1

Peningkatan Mutu adalah suatu sistem yang dilakukan puskesmas untuk

memberikan pelayanan terbaik dan memenuhi kepuasan pelanggan dengan
penerapan sistem manajemen mutu serta akreditasi. Sistem tersebut meliputi:
analisa manajemen resiko puskesmas, program audit mutu internal, audit
internal, evaluasi indikator mutu, management review atau rapat tinjauan
manajemen, audit mutu eksternal dan sosialisasi-sosialisasi serta pendidikan
dan pelatihan. Sistem tersebut diharapkan menjadi peluang untuk melakukan
perbaikan berkesinambungan.
Untuk menjalankan dan menjamin peningkatan mutu pelayanan
puskesmas berjalan dengan baik maka diperlukan pedoman dengan mengacu
pada buku standar peningkatan mutu yang disesuaikan dengan kondisi di UPT.
Puskesmas Martapura 1

A Mutu Pelayanan UPT. Puskesmas Martapura 1

1. Pengertian Mutu
Mutu didefinisikan sebagai pelayanan kesehatann yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk serta
penyelenggaraannya sesuai dengan standard dan kode etik profesi yang
telah ditetapkan (Azrul Azwar, 1996).
Mengukur mutu pelayanan kesehatan dimaksudkan untuk dapat
menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut :
a. Dapatkah mutu jasa pelayanan kesehatan diukur?
b. Apanya yang diukur?
c. Bagaimana mutu jasa pelayanan diukur?

2. Definisi Mutu Pelayanan

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
 sumber daya yang tersedia di puskesmas secara wajar, efisien dan efektif
serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan dan masyarakat konsumen.

3. Manajemen Mutu
Manajemen mutu merupakan sebuah filsafat dan budaya organisasi yang
menekankan kepada upaya menciptakan mutu yang konstan melalui
setiap aspek dalam kegiatan organisasi. Manajemen mutu membutuhkan
pemahaman mengenai sifat mutu dan sifat sistem mutu serta komitmen
manajemen untuk bekerja dalam berbagai cara. Manajemen mutu sangat
memerlukan figure pemimpin yang mampu memotivasi agar seluruh
anggota dalam organisasi dapat memberikan kontribusi semaksimal
mungkin kepada organisasi. Hal tersebut dapat dibangkitkan melalui
pemahaman dan penjiwaan secara sadar bahwa mutu suatu produk atau
jasa tidak hanya menjadi tanggung jawab pimpinan, tetapi menjadi
tanggung jawab seluruh anggota dalam organisasi.
Manajemen mutu adalah aspek dari seluruh fungsi manajemen yang
menetapkan dan melaksanakan kebijakan mutu. Pencapaian mutu yang
diinginkan memerlukan kesepakatan dan partisipasi seluruh anggota
organisasi, sedangkan tanggung jawab manajemen mutu ada pada
pimpinan puncak. Untuk melaksanakan manajemen mutu dengan baik
dan menuju keberhasilan, diperlukan prinsip-prinsip dasar yang kuat .
 Berwick (1992) merumuskan 8 (delapan) prinsp untuk peningkatan mutu
di pelayanan kesehatan, sebagai berikut:
a. Keinginan untuk berubah
b. Mendefinisikan mutu
c. Pengukuran Mutu
d. Memahami saling ketergantungan
e. Memahami sistem
f. Investasi Dalam Belajar
g. Mengurangi Biaya
h. Komitmen Kepemimpinan

4. Dimensi Mutu Layanan Kesehatan

a. Fokus pada pasien

b. Keselamatan
c. Efektivitas
d. Efisiensi
e. Adil

f. Tepat waktu

5. Mutu Terkait dengan Struktur, Proses, dan Outcome

Mutu pelayanan suatu puskesmas merupakan produk akhir dari interaksi
dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek
puskesmas sebagai suatu system. Menurut Donabedian, pengukuran
mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunkan 3 variabel :
a. Struktur, segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan seperti: tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
8
 teknologi, organisasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang
bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
b. Proses intetraksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (pasien). Adalah apa yang dilakukan oleh dokter dan
tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosis, perawatan,
konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit,
follow up. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung
terhadap mutu asuhan.
c. Hasil/Outcome, adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan
perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien), termasuk kepuasan
dari konsumen tersebut. Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan
dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan
derajat kesehatan dan kepuasan terhadap provider. Outcome yang
baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu
proses yang baik. Sebaliknya outcome yang buruk adalah kelanjutan
struktur atau proses yang buruk.

B Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan UPT. Puskesmas Martapura 1

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau
dan menilai mutu pelayanan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan akan menjadi lebih baik.
Di puskesmas upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan
yang bertujuan memberikan penyelenggaraan kesehatan kepada masyarakat.
Upaya peningkatan mutu pelayanan akan sangat berarti dan efektif bilamana
upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur
termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu
asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan
efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti
mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah
biayanya lebih sedikit.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, upaya pengedalian dan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas terdiri dari Sembilan aspek yang dinilai:
1. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
2. Kepemimipinan dan Manajemen Puskesmas
3. Peningkatan Mutu Puskesmas
4. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Saasaran
5. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
6. Sasaran Kinerja UKM
7. Layanan Klinis yang Beriorientasi Pasien
8. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
9. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
9
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan:
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan
terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan
sehingga pelayanan yang diberikan di berdaya guna dan berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Umum:
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang
optimal.
Khusus:
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan melalui :
a. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.
3. Indikator mutu
Indikator mutu merupakan ukuran kuantitas sebagai pedoman
untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas suatu proses baik asuhan
pasien, kinerja manajemen maupun sasaran keselamatan pasien dan
berdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah
spesifik dan memerlukan monitoring serta evaluasi.
Untuk dapat memahami hal tersebut, perlu diketahui tentang
pengertian indikator, kriteria, dan standar. Indikator adalah petunjuk
atau tolak ukur, contoh: petunjuk indikator atau tolok ukur status
kesehatan antara lain adalah angka kematian ibu, angka kematian bayi,

10
 status gizi. Petunjuk atau indikator ini (angka kematian ibu) dapat diukur.
Jadi indikator adalah fenomena yang dapat diukur.
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat
mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses
dan outcomes. Sebagai contoh, indikator struktur : tenaga kesehatan
professional (dokter, paramedis, dan sebagainya), anggaran biaya yang
tersedia untuk operasional dan lain-lain, perlengkapan dan peralatan
kedokteran termasuk obat-obatan, metode berupa adanya standar
operasional prosedur masing-masing unit, dan sebagainya; indikator
proses berupa memberikan petunjuk tentang pelaksanaan kegiatan
pelayanan kesehatan, prosedur asuhan yang ditempuh oleh tenaga
kesehatan dalam menjalankan tugasnya, apakah telah sebagaimana
mestinya sesuai dengan prosedur, diagnosa, pengobatan, dan penanganan
seperti yang seharusnya sesuai standar.
Indikator mutu puskesmas akan mencerminkan mutu pelayanan dari
puskesmas tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain
sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk
mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan
untuk masa yang akan datang.

4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka disusunlah
strategi sebagai berikut:
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan sehingga dapat menerapkan langkah-
langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.

11
 b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya
manusia di UPT. Puskesmas Martapura 1, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di UPT. Puskesmas Martapura 1,
termasuk di dalamnya menyusun program mutu dengan pendekatan
PDCA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat
penting dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan
kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila :
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan
tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada
yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah
yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan
masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

12
 BAB IV
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

A Perencanaan dan Pengembangan Program Peningkatan Mutu

Kepala Puskesmas dengan Tim Manajemen Mutu merencanakan dan
mengembangkan program peningkatan mutu selanjutnya menetapkan Tim
Mutu yang bertugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu.

B Pengendalian Dokumen
Pengendalian Dokumen adalah mengendalikan dokumen yang dijadikan
acuan kerja untuk dapat mudah dibaca dan mudah dikenali serta memastikan
dokumen tersebut mempunyai status revisi terkini. Dokumen adalah aturan
tertulis yang berlaku dan dipakai sebagai acuan kerja unit kegiatan di UPT.
Puskesmas Martapura 1. Dokumen Induk adalah segala dokumen yang
diterbitkan, disahkan dan ditandatangani oleh pejabat berwenang dari dan
hanya dilaksanakan oleh internal UPT. Puskesmas Martapura 1. Dokumen
Eksternal adalah segala dokumen yang diterbitkan oleh instansi/perorangan
diluar UPT. Puskesmas Martapura 1 yang dijadikan referensi/petunjuk kerja
dalam menyusun dokumentasi sistem manajemen mutu dan atau dalam
melaksanakan pekerjaan. Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas
(ketentuan pokok) yang menjadi garis besar dan dasar bagi rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan. serta konsisten dengan tujuan organisasi.
Kegiatan pengendalian dokumen meliputi :
1. Penyusunan Draft
2. Pengajuan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Penerbitan Dokumen
5. Pendistribusian Dokumen
6. Revisi Dokumen
13
C Penetapan Prioritas Perbaikan Mutu Pelayanan
Kepala Puskesmas dan Tim Mutu memilih dan menetapkan indikator
mutu pelayanan klinis, indicator mutu administrasi dan manajemen serta
indicator penyelenggaraan kegiatan upaya kesehatan masyarakat yang
prioritas untuk dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pada indikator mutu yang
masih rendah dan atau tidak tercapai sebagai area fokus untuk perbaikan.
Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator-
indikator mutu sebagai berikut :
1. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area pelayanan
2. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area manajemen

3. Indikator mutu area kesehatan masyarakat (IAM) yaitu indicator sasaran

yang bersumber dari kinerja di masyarakat
4. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
dan budaya keselamatan.
Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1 dalam merancang upaya
peningkatan mutu pelayanan prioritas puskesmas dengan memperhatikan
beberapa hal yaitu :
1. Misi Puskesmas
2. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan
3. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak
4. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu
proses klinis yang kompleks pada pelayanan pemeriksaan umum,
pelayanan KIA dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan
sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu
proses.
 Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman
tentang biaya relative yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, financial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut.
Untuk itu perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung
sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses
yang baru
5. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi
di seluruh puskesmas, misalnya sistem manajemen obat di puskesmas
6. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan
prioritas untuk Puskesmas Pendidikan

D Pemilihan Indikator Mutu Unit Kegiatan

Penanggung Jawab Program dan/atau pelayanan meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien puskesmas, melakukan monitoring, serta
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya. Penanggung
Jawab Program dan/atau pelayanan memilih indikator mutu unit kegiatan
yang memuat diantaranya :
1. Penilaian puskesmas secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang terkait secara spesifik dengan
unit layanan.
2. Penilaian yang terkait dengan prioritas unit kegiatan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata
laksana berisiko tinggi, meningkatkan kepuasan pasien, dan
meningkatkan efisiensi.
Untuk setiap penilaian indikator mutu harus ada suatu target
yang ditetapkan. Jika target tidak terpenuhi maka dilakukan strategi
perbaikan. Jika target sudah terpenuhi mala dapat dipertahankan selama
sekurang-kurangnya empat periode penilaian dan diadakan pemilihan untuk
indikator mutu yang baru.

E Evaluasi Indikator Mutu

 Indikator mutu adalah target yang menjadi tolak ukur kinerja satuan
kerja/unit kegiatan. Indikator Mutu ini dibuat akhir tahun dan dilakukan
proses pengesahan untuk dilakukan evaluasi pada tahun berikutnya. Indikator
mutu ini ditinjau setiap 6 (enam) bulan sekali dan bila perlu, dilakukan revisi,
namun apabila tidak ada perubahan maka, indikator mutu diterbitkan kembali
pada tahun berjalan.
Evaluasi indikator mutu dilakukan sesuai frekuensi pengukuran pada
setiap parameter. Laporan pencapaian indikator mutu dilaporkan oleh masing-
masing unit kegiatan atau penanggung-jawab parameter indikator mutu pada
Tim Mutu.
Pada laporan tersebut dijelaskan apakah target telah tercapai atau
belum/tidak tercapai, apabila target belum terpenuhi maka, dilakukan analisa
menggunakan PDCA cycle dan dilakukan tinjauan kembali pada bulan
berikutnya selanjutnya, Tim Mutu akan melakukan rekapitulasi seluruh
evaluasi indikator mutu baik puskesmas maupun unit kegiatan untuk
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Bila perlu, dilakukan sosialisasi-sosialisasi terkait indikator mutu dan
pencapaiannya sehingga bisa menjadi referensi bagi unit kegiatan lain yang
saling keterkaitan. Hal ini juga ditujukan untuk melakukan koordinasi terkait
indikator mutu dengan target yang belum terpenuhi.

F Audit Internal
Audit Internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di dalam suatu
organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan yang berkerja pada
organisasi tersebut, untuk kepentingan internal organisasi tersebut. Audt
dilaksanakan dengan tujuan untuk mendapatkan data dan informasi factual
dan signifikan berupa data, hasil analisis, hasil penilaian dan rekomendasi
auditor sebagai dasar untuk pengambilan keputusan, pengendalian
manajemen, perbaikan atau perubahan baik pada system pelayanan maupun
system manajemen mutu. Audit Internal bertujuan untuk membantu
menyelesaikan permasalahan organisasi dalam rangka meningkatkan mutu
dan kinerja organisasi. Beberapa pengertian pada kegiatan ini sebagai berikut :
1. Sistem Manajemen Mutu adalah sistem manajemen untuk mengarahkan
dan mengendalikan organisasi dalam hal mutu
16
2. Auditor adalah orang yang bertugas untuk melakukan audit
3. Auditee adalah orang atau pihak (bidang, sub bagian, instalasi,
ruang/unit) yang teraudit
4. Kriteria audit adalah set kebijakan, prosedur, atau persyaratan yang
dipakai sebagai rujukan
5. Bukti audit adalah rekaman/arsip pernyataan fakta atau informasi lain
yang relevan dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi
6. Temuan audit adalah himpunan data dan informasi baik kesesuaian
maupun ketidaksesuaian antara implementasi dengan kriteria yang
ditetapkan.
7. Akar masalah adalah segala penyebab terjadinya suatu masalah yang
mengakibatkan temuan, baik ketidaksesuaian maupun saran perbaikan
8. Koreksi adalah tindakan untuk menghilangkan ketidakseesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki pada saat itu juga
9. Tindakan Koreksi adalah segala tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
dengan harapan tidak terjadi lagi di kemudian hari
10. Verifikasi adalah penegasan, melalui penyediaan bukti obyektif bahwa
persyaratan yang ditentukan telah dipenuhi
11. Bukti Obyektif (objective evidence) adalah segala informasi kualitatif atau
kuantitatif, catatan atau pernyataan fakta yang
mendukung/membuktikan adanya atau kebenaran sesuatu.
Audit Internal dilaksanakan sesuai Program Audit tahunan yang telah disusun
berdasar analisa manajemen resiko. Pelaksanaan Audit Internal diluar
Program Audit yang telah dijadwalkan harus mendapat persetujuan dari
Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1, Tahapan Audit Internal sebagai berikut :

1. Penyusunan Rencana Audit Internal

Sesuai dengan standar akreditasi, audit internal harus direncanakan dan
dilaksanakan secara periodik, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan
siklus suatu unit kerja akan diaudit ulang, misalnya selang tiga bulan
unit kerja tersebut akan diaudit ulang. Tiap-tiap bulan perlu
direncanakan unit kerja yang mana yang akan diaudit.
2. Pengumpulan data
Pengumpulan data pada pelaksanaan audit dilakukan dengan berbagai
metoda, antara lain adalah :
a. Mewawancarai auditee
b. Mengamati proses pelaksanaan kegiatan
c. Meminta penjelasan kepada auditee
d. Meminta peragaan oleh auditee
e. Memeriksa dan menelaah dokumen
f. Memeriksa dengan menggunakan instrument daftar tilik
g. Mencari bukti – bukti
h. Melakukan pemeriksaan silang
i. Mencari informasi dari sumber luar
j. Menganalisa data dan informasi
k. Menarik kesimpulan

3. Analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah dan recana

tindak lanjut audit.
Analisis data dilakukan dengan cara membandingkan fakta yang
diperoleh pada waktu proses pengumpulan data dengan kriteria audit
yang telah ditetapkan. Bila ditemukan kesenjangan antara fakta dengan
kriteria audit, maka auditor bersama dengan auditee melakukan analisis
lebih lanjut untuk mengenal penyebab timbulnya kesenjangan, dan
menyusun renacana tindak lanjut.

4. Pelaporan dan disemininasi hasil audit

Hasil audit internal harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan
kepada unit yang diaudit. Hasil audit juga dilaporkan pada saat rapat
tinjauan manajemen untuk melaporkan hasil audit, tindak lanjut yang
telah dilakukan, kendala dalam perbaikan sehingga dapat memperoleh
dukungan manajemen dalam upaya perbaikan kinerja maupun perbaikan
system manajemen dan pelayanan.
5. Tindak Lanjut Audit internal
Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditorinternal
berdasarkan hasil audit internal, unit kerjanya yang diaudit wajib
melakukan tindak lanjut terhadapa temuan audit dalam bentuk upaya-
upaya perbaikan. Hasil perbaikan wajib dilaporkan oleh auditee kepada
pucuk pimpinan dan disampaikan tembusan kepada auditor internal.

17
G Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh
manajemen secara periodic untuk meninjau kinerja system manajemen mtu
dan kinerja pelayanan/ peyelenggaraan kegiatan Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas dari system
manajemen mutu dan system pelayanan/ penyelenggaraan kegiatan UKM dan
UKP. Pertemuan Tinjauan Manajemen dilaksanakan minimal 2 (dua) kali
dalam satu tahun atau diluar jadwal rencana, apabila ada hal-hal penting yang
berkaitan dengan peningkatan mutu UPT. Puskesmas Martapura 1 yang harus
dibahas.

H Audit Eksternal
Audit Mutu Eksternal dilakukan oleh Badan Sertifikasi yang bertujuan untuk
melakukan tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang terjadi
dalam penerapan sistem manajemen mutu atau potensial akan terjadi dan
untuk mencegah terulangnya atau menghindari terjadinya suatu
ketidaksesuaian. Ketidaksesuaian adalah tidak dipenuhinya persyaratan yang
ditentukan. Koreksi adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan
penyebab masalah/ketidaksesuaian pada saat terjadinya sedangkan Tindakan
Koreksi adalah segala tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang terjadi untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian.
Ketidaksesuaian yang diidentifikasi adalah :
a. Ketidaksesuaian yang diidentifikasi langsung oleh para karyawan
b. Ketidaksesuaian yang didapat dari pengaduan/complain pengguna
pelayanan diproses sesuai standart prosedur operasional penanganan
pengaduan/komplain
c. Ketidaksesuaian yang ditemukan oleh pihak eksternal
18
 d. Ketidaksesuaian yang didapatkan selama pelaksanaan Audit
Mutu Internal
e. Adanya kecenderungan akan terjadinya suatu ketidaksesuaian
yang diidentifikasi dari data-data atau kejadian-kejadian yang
ada
1. Ketidaksesuaian yang ditemukan selama pelaksanaan program Audit
Mutu Internal ditindaklanjuti sesuai dengan Panduan Audit Mutu
Internal

I Rapat Koordinasi/Konsultasi/Sosialisasi
Koordinasi dilakukan secara berjenjang dan terstruktur, hal ini
disesuaikan dengan schedule/Program Tim Manajemen Mutu.

J Pendidikan dan Pelatihan

Tujuan utama program pendidikan dan pelatihan sebagai salah satu
bentuk pengembangan karyawan, menurut Hani Handoko (2002:03) yaitu
untuk penutup gap antara kecakapan atau kemampuan karyawan
dengan permintaan jabatan serta untuk meningkatkan efesiensi dan
efektifitas kerja karyawan dalam mencapai sasaran-sasaran kerja yang
ditetapkan. Adapun untuk mencapai tujuan tersebut, diajukan
pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :
1. Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Pelatihan Sistem Manajemen Data (In-House)
3. Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
4. Pelatihan Manajemen Risiko
5. Lead Auditor QMS
6. Process Mapping
7. Understanding ISO 9001:2015
8. Introduction to Risk Management
9. Pelatihan/Refreshing Auditor Audit Mutu Internal
20
 BAB V
PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN

Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram sebab

akibat atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk
menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut
memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan
fokus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali penyebab
terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut (Koentjoro, 2007). Diagram
tulang ikan diperlihatkan pada gambar 1.

Gambar 4.1. Diagram Tulang Ikan

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan)
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada
setiap komponen struktur dan proses tersebut.

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan

untuk menjamin tercapainya sasaran puskesmas dalam hal kualitas produk dan
jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya
adalah

21
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan (quality of customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari
setiap bagian di UPT. Puskesmas Martapura 1.

Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus

pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-A)
= Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa – aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal
sebagai “Siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart
beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi
analisis P-D-S-A lebih sering disebuit “Siklus Deming”. Hal ini karena Deming
adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas
penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-S-A adalah alat yang
bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous
improvement) tanpa henti.

Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa henti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian
organisasi, seperti tampak pada gambar 2.

Dalam gambar 2 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.

22
 Gambar 4.2. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-
D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 3. Pengendalian kualitas berdasarkan
siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik
dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan
dalam gambar 4.

Plan Do Check
Action

Follow-

Corrective

Improvement

Gambar 4.3. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A

23
 (1)
Menentukan
tujuan dan Plan
(6) (2)
Action sasaran
Mengambil Menetapkan
tindakan Metode untuk
yang tepat Mencapai tujuan

(5) (3)
Memeriksa Menyelenggarakan
akibat Pendidikan dan
Check
pelaksanaan (4) latihan
Melaksanakan
Do
pekerjaan

Gambar 4.4 Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :

1. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau
Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan
analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
2. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan
karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode

24
 yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang
dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
3. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan →
Do Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
4. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi
dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat
berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat
dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.
5. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar
apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan
dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan
jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui
penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
6. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab
timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang
tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang
penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

25
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang
akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan
berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut
yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara
bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua

jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab
atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap outcome, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana
dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang
baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab
bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata
rantai dari suatu proses.

26
 BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A Perencanaan dan Pengembangan Program Peningkatan Mutu

Kepala Puskesmas UPT. Puskesmas Martapura 1 dengan Tim Manajemen
Mutu merencanakan dan mengembangkan program peningkatan mutu
selanjutnya menetapkan Instalasi Peningkatan Mutu yang bertugas
mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program
peningkatan mutu.

B Pengendalian Dokumen
Proses-proses yang termasuk dalam lingkup penerapan sistem
manajemen mutu disusun dalam suatu dokumen sistem mutu. Dokumen
sistem mutu dibuat oleh pelaksana dalam bentuk draft untuk dikoordinasikan
kepada atasan langsung sesuai struktur organisasi. Selanjutnya, dokumen
dikonsultasikan kepada kepala bidang terkait untuk melakukan koreksi dan
atau membubuhkan paraf pada draft dokumen yang telah sesuai. Bila
dokumen melibatkan unit lain maka, dilakukan koordinasi dengan unit terkait.
Draft dokumen sistem mutu yang telah dibubuhi paraf merupakan dokumen
yang siap dilakukan proses pengesahan lebih lanjut.
Dokumen sistem manajemen mutu yang diterima oleh Pengendali
Dokumen di Tim Mutu disesuaikan dan dibubuhi nomor kendali selanjutnya,
dokumen master disimpan di pengedali dokumen sedangkan dokumen
TERKENDALI di distribusikan kepada yang membutuhkan. Bila terdapat
revisi/koreksi berkaitan dengan isi/substansi maka, dokumen melalui
pengendali dokumen terkait diserahkan kepada Penanggung Jawab Mutu dan
Kinerja. Secara formal maupun informal, Penanggung Jawab Mutu dan Kinerja
melakukan koordinasi dengan unit terkait untuk dilakukan perbaikan. Unit
terkait menyerahkan kembali dokumen yang telah dilakukan perbaikan
tersebut untuk diteruskan kepada Pengedali Dokumen untuk dilakukan
pengesahan kembali.

27
 Dokumen sistem manajemen mutu yang telah disyahkan distempel
“MASTER” dilembar pengesahan dan dicatat dalam Daftar Dokumen Induk.
Dokumen induk disimpan oleh Tim Mutu.
Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak diluar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan acuan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi DokumenTidakTerkendali.
Dokumen Kadaluwarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak belaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksakankan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
Rekaman adalah dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan/ rekaman kegiatan yang
dilakukan secara sistematis (masih berbentuk format adalah dokumen, sedangkan apabila format itu
diisi merupakan rekaman).
Formulir-formulir yang digunakan pada proses diunit kegiatan dikendalikan
oleh masing-masing unit kegiatan. Dalam rangka pengendalian dokumen sistem
mutu, unit kegiatan menyerahkan Daftar Induk Formulir ke Pengedali Dokumen.
Untuk melakukan perubahan formulir yang digunakan, unit kegiatan dapat
langsung merubah model formulir dan melaporkannya kembali Daftar Induk
Formulir terkini kepada Pengedali Dokumen
Dokumen-dokumen yang disediakan di UPT Puskesmas Martapura 1 adalah sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) :
1. Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
 b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensi/maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. RencanaTahunan untung masing-masing UKM,
e. Kerangka acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.

C Laporan Pencapaian Indikator Mutu

Laporan evaluasi pencapaian indikator mutu ditujukan kepada Tim
Manajemen Mutu sesuai dengan frekwensi pengukuran yang telah ditetapkan
(bulanan, tribulan, kwartal, semester atau tahunan). Pengumpulan data
dilakukan oleh petugas yang ditunjuk dibawah tanggung jawab Tim
Manajemen Mutu sebagai pengumpul data dengan mengacu pada profil
indikator mutu. Analisa data dalam bentuk grafik (Run Charts) dengan menilai
beberapa aspek yaitu :
1. Gambaran umum suatu proses
2. Trend dan Shifts / Pergeseran dalam proses:
a. Shifts / pergeseran jika 8 titik atau lebih berturut-turut jatuh pada
satu sisi dari garis tengah.
b. Trend jika 7 titik atau lebih berturut-turut bergerak kearah yang
sama.
c. Zig zag jika 14 titik atau lebih turun naik. Zig zag menandakan suatu
ketidakkonsistenan.
3. Mengetahui variasi dari waktu ke waktu misalnya proses berjalan secara
normal namun tidak mencapai ekspektasi/harapan atau kejadian yang
terjadi di luar proses sehingga menyebabkan kejadian yang tidak
diinginkan.
4. Mengidentifikasi penurunan atau peningkatan proses dari waktu ke waktu

29
 Hasil analisa indikator mutu bentuk run charts ini ditempel pada
papan/board di masing-masing unit kegiatan (Story Board) sesuai dengan
frekuensi analisa indikator mutu sebagai bentuk feedback dan pemberian
informasi kepada staf. Setelah dilakukan rekapitulasi dan analisa capaian
indikator mutu puskesmas, Tim Manajemen Mutu melaporkan kepada Kepala
UPT. Puskesmas Martapura 1.
Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1 melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan yang meliputi capaian dan analisis
indikator mutu area klinis, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien,
dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta
penerapan sasaran keselamatan pasien kepada Dinas Kesehatan Kab.Banjar
setiap 3 bulan (triwulan).

D Audit Internal
Tim Audit Internal bersama Tim Mutu membuat analisa manajemen
resiko yang selanjutnya digunakan sebagai dasar program audit tahunan. Hal
ini tertuang dalam Program Audit Internal yang disetujui oleh Kepala UPT.
Puskesmas Martapura 1.

30
 Berdasarkan Program Audit Internal atau kepentingan lain yang
menyebabkan perlu dilaksanakannya Audit Internal, maka Tim Audit Internal
dengan disetujui oleh Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1 menerbitkan Surat
Perintah Tugas dan Penunjukan Auditor, sebagai dasar penugasan Tim Audit
dalam melaksanakan Audit Internal. Pelaksanaan Audit Internal diluar
Program Audit Internal yang telah dijadwalkan harus mendapat persetujuan
dari Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1. Ketua Auditor membuat Rencana
Pelaksanaan Audit Internal sesuai dengan lingkup Audit Internal yang akan
dilakukan.
Audit dilaksanakan oleh Tim Audit Internal yang sedikitnya berjumlah
dua orang, satu orang sebagai Ketua Tim dan selebihnya sebagai anggota.
Dalam hal tujuan untuk pelatihan atau kaderisasi, dapat disertakan personil
tambahan sebagai peninjau. Pemilihan auditor dan pelaksanaan audit harus
memperhatikan obyektifitas dan independensi (tidak menjadi bagian dari
proses yang diaudit). Auditor tidak boleh mengaudit pekerjaan unit kerjanya
sendiri. Rencana pelaksanaan audit yang telah disetujui oleh Kepala UPT.
Puskesmas Martapura 1 didistribusikan kepada masing-masing Auditor dan
Auditee. Untuk membantu auditor agar lebih fokus dan tidak bisa dalam
melakukan audit, apabila diperlukan auditor merencanakan pertanyaan-
pertanyaan yang akan diajukan dalam Audit Checklist.
Audit Checklist dipersiapkan dengan mengacu pada hal-hal berikut :
1. Dokumen Sistem Mutu
2. Ketidaksesuaian yang cenderung ada atau sering ditemui
3. Hasil Audit sebelumnya
Dalam pelaksanaan Audit Internal, Tim Mutu mengundang Tim Auditor
untuk menghadiri rapat pra audit. Agenda rapat pra audit internal adalah
penjelasan dari Tim Mutu tentang :
1. Jadwal audit, termasuk rapat pembukaan dan rapat penutupan
2. Pemaparan audit checklist oleh masing-masing indikator, pembahasan
serta saran/masukan dari peserta rapat
31
3. Penyampaian usulan perubahan auditor/auditee (change area) dan hal-
hal lain disertai penjelasan terkait
Selanjutnya, Ketua Auditor diketahui Tim Audit Internal mengundang Kepala
UPT. Puskesmas Martapura 1 beserta Penanggung Jawab Program dan/atau
Pelayanan untuk menghadiri Rapat Pembukaan Audit Internal. Agenda rapat
pembukaan audit internal adalah penjelasan dari Ketua Auditor tentang :
1. Ruang lingkup, tujuan, dan rencana audit
2. Tim auditor yang akan melakukan audit
3. Metode yang digunakan sebagai dasar penilaian dalam pelaksanaan audit
4. Sumber daya dan fasilitas yang dibutuhkan tim audit
5. Permintaan kesepakatan tanggal, dan tempat pelaksanaan audit kepada
auditee
6. Informasi tanggal pelaksanaan Rapat Penutupan Audit
Berdasarkan kesepakatan pelaksanaan audit dalam rapat pembukaan audit,
auditor dan auditee mempersiapkan pelaksanaan audit. Persiapan yang
dilakukan auditor sebagai berikut :
1. Menyiapkan bukti-bukti penerapan sistem untuk mempermudah
pelaksanaan audit
2. Menyiapkan personil terkait untuk memberikan penjelasan kepada
auditor pada pelaksanaan audit
3. Menyediakan sumber daya yang diperlukan oleh tim auditor agar audit
dapat berjalan efektif dan efisien
Pada saat pelaksanaan audit, auditor mengumpulkan dan memverifikasi bukti-
bukti pelaksanaan proses dengan :
1. Mengajukan pertanyaan kepada auditee sesuai dengan checklist yang
sudah disiapkan
2. Memeriksa rekaman/arsip yang terkait dengan proses yang diaudit
3. Melakukan observasi terhadap aktifitas dan kondisi lingkungan

32
4. Memeriksa hasil pengukuran terhadap target-target sasaran mutu dari
proses yang diaudit serta melihat tindak lanjut dari hasil evaluasi yang
dilakukan
Temuan audit yang didapatkan atas bukti-bukti obyektif (objective evidence) yang
dikumpulkan dikonfirmasikan pada auditee, kemudian dituangkan dalam form
Permintaan Tindakan Koreksi/Pencegahan. Kriteria temuan dalam audit internal,
terdiri dari :
1. Ketidaksesuaian adalah tidak dipenuhinya prosedur atau aturan lain yang
ditetapkan
2. Saran perbaikan adalah saran yang diberikan oleh auditor kepada auditee
untuk memperbaiki proses, sarana, prasarana, maupun sumber daya
manusia, yang bertujuan untuk peningkatan kinerja
Auditor menguraikan temuan pada bagian uraian temuan dalam form permintaan
tindakan koreksi/pencegahan dan mendapatkan persetujuan dari auditee.
1. Auditor menyerahkan lembar temuan kepada ketua auditor
2. Ketua auditor memastikan pelaksanaan audit berjalan sesuai jadwal dan bila
perlu, melakukan koordinasi dengan auditor dan auditee tentang
keberlangsungan proses audit
3. Setelah dipastikan seluruh tim auditor selesai melaksanaan audit, tim
auditor dengan dipimpin oleh ketua auditor melaksanakan rapat untuk
membahas hasil-hasil temuan dari seluruh tim dan menyimpulakan hasil
audit.
4. Ketua auditor membuat laporan hasil audit yang berisi tentang :
a. Uraian pelaksanaan audit
b. Hasil temuan ketidaksesuaian
c. Kesimpulan efektifitas proses berdasarkan hasil audit
d. Saran peningkatan
5. Ketua auditor mengundang Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1, Tim Audit
Internal dan Penanggung Jawab Program dan/atau Pelayanan
6. Agenda Rapat Penutupan Audit Internal sebagai berikut :
a. Ucapan terima kasih atas partisipasi auditor dan auditee selama
pelaksanaan audit mutu internal
b. Penjelasan temuan-temuan ketidaksesuaian yang diperoleh selama
pelaksanaan audit dan kesimpulan tim audit berkaitan dengan
 keefektifan penerapan sistem manajemen mutu dalam menjamin
pencapaian sasaran mutu yang telah ditetapkan
c. Penjelasan tentang tindak lanjut dari hasil temuan audit

E Pertemuan Tinjauan Manajemen

Pertemuan Tinjauan Manajemen dipimpin oleh Penanggung Jawab Mutu
dengan agenda sebagai berikut :
1. Pembukaan oleh Penanggung jawab mutu
2. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
3. Pembahasan hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Pembahasan audit internal
5. Pembahasan umpan balik/ keluhan pelanggan
6. Pembahasan hasil survey kepuasan pelanggan
7. Pembahasan hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan system manajemen
mutu, dan pelayanan UKM dan UKP
9. Rekomendasi untuk perbaikan
10. Rencana perbaikan/ perubahan yang perlu dilakukan
11. Penutup.
Masukan (Input) Pertemuan Tinjauan Manajemen yang akan dibahas dalam
pertemuan tinjauan manajemen antara lain adalah:
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik yang disampaikan oleh pelanggan
3. Kinerja pelayanan, baik kinerja hasil maupun kinerja proses
4. Status tindakan perbaikan maupun pencegahan yag dilakukan
5. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
6. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan UKP dan UKM
7. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemem mutu
sehingga pelayanan UKP, dan penyelenggaraan kegiatan UKM.
Hasil (Luaran ) Pertemuan Tinjauan Manajemen harus mencakup keputusan
dan tindakan yang berkaitan dengan :
1. Peningkatan efektifitas system manajemen mutu dan system pelayanan
UKP dan system penyelenggaraan kegiatan UK
 2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan yang diminta oleh
pelanggan
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada system
manajemen mutu, system pelayanan UKP, dan system penyelengaraan
kegiatan UKM
4. Penyediaan sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan tindak
lanjut perbaikan
Langkah – langkah persiapan dan pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen:
1. Penanggung jawab mutu bersama dengan Kepala Puskesmas menyipakan
pertemuan tinjauan manajemen : rencana waktu, tempat, agenda, dan
siapa saja yang diundang dalam pertemuan
2. Penanggung jawab mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab mutu memimpin pertemuan sesuai dengan agenda
yang disusun
4. Penanggug jawab mutu memberikan simpulan hasil pertemuan
5. Penanggung jawab mutu melakukan pemantauan perbaikan setelah
pertemuan tinjauan manajemen
Setiap pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen harus memiliki bukti
pelaksanaan yang terdiri dari: Undangan, daftar hadir, dan notulen rapat,
agenda pertemuan, materi tinjauan, dan renacana tindak lanjut.

G Audit Eksternal
Audit Eksternal adalah penilaian yang dilakukan oleh pihak luat organisasi
menggunakan standar tertentu. Akreditasi Puskesmas merupakan salah satu
bentuk audit eksternal yang dilakukan berdasarkan standar Akreditasi oleh
Komisi Akreditasi Fasilitas pelayanan Kesehatan Primer.

G Rapat Koordinasi/Sosialisasi
Rapat koordinasi/sosialisasi dilakukan sesuai schedule, namun tidak menutup
kemungkinan dilaksanakan apabila diperlukan.

H Pendidikan dan Pelatihan

Pelaporan pelaksanaan kegiatan pelatihan Instalasi Peningkatan Mutu
dilaksanakan oleh Diklat, Litbang dan Perpustakaan, secara tertulis kepada
Kepala.
4

34
36
 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Secara umum, monitoring dan evaluasi dilakukan :

1. Seluruh jajaran manajemen UPT. Puskesmas Martapura 1 secara berkala
melakukan monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu yang
dilaksanakan oleh Tim Manajemen Mutu terutama melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan dan analisis data.
2. Tim Manajemen Mutu secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan
evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang
dipergunakan di UPT. Puskesmas Martapura 1.
3. Tim Manajemen Mutu melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat
tindak lanjutnya.
4. Tim Manajemen Mutu melakukan analisa pemenuhan indikator setiap tiga
bulan dan membuat tindak lanjutnya (laporan triwulan).

Secara terinci, monitoring evaluasi untuk setiap kegiatan adalah sebagai berikut :
A Perencanaan dan Pengembangan Program Peningkatan Mutu
Seluruh jajaran manajemen UPT. Puskesmas Martapura 1 secara
berkala melakukan monitoring dan evaluasi Program Peningkatan Mutu yang
dilaksanakan oleh Tim Manajemen Mutu.
Tim Manajemen Mutu secara berkala (maksimal 2 tahun) melakukan
evaluasi Pedoman, Kebijakan dan Prosedur Peningkatan Mutu. Instalasi
Peningkatan Mutu melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat
tindak lanjutnya selanjutnya analisa pemenuhan indikator setiap tiga bulan
dan membuat Laporan Indikator Mutu yang disampaikan kepada Kepala
Puskesmas.

B Pengendalian Dokumen
Setiap pegawai boleh mengajukan usulan perubahan Standart Prosedur
Operasional dan atau dokumen lain dengan tujuan untuk meningkatkan
efisiensi dan efektifitas kerja. Usulan perubahan dokumen sistem manajemen
mutu yang mempengaruhi bagian lain harus dikoordinasikan dengan bagian
37
terkait dengan dokumen tersebut. Usulan perubahan dokumen ditinjau oleh
pembuat dokumen dan disetujui oleh pejabat atasan langsung sesuai dengan
Tabel Kewenangan Pengesahan Dokumen dan diajukan dengan menggunakan
form Permintaan Perubahan Dokumen. Dokumen yang telah disetujui
diproses, diberi nomor revisi baru dan tanggal berlaku baru. Bila nomor revisi
telah mencapai 10 maka dokumen tersebut harus diterbitkan ulang dan
kembali ke revisi 00. Untuk perubahan yang bersifat redaksional atau
perubahan dengan tanpa mengubah kandungan materi dokumen, tidak
diberikan nomer revisi baru. Pengesahan kembali dokumen sistem manajemen
mutu dilakukan sesuai dengan Tabel Kewenangan Pengesahan Dokumen.
Tim Manajemen Mutu memperbaharui Daftar Dokumen Induk dan
memberi stempel “MASTER” pada lembar pengesahan dokumen hasil revisi
yang telah disetujui, dan melakukan pencatatan poin-poin dokumen yang
dirubah pada Form Riwayat Revisi Dokumen. Penggandaan dokumen Induk
sesuai dengan kebutuhan distribusi dokumen yang tercantum dalam Matriks
Distribusi Dokumen. Pendistribusian ulang terhadap dokumen yang telah
direvisi harus disertai dengan penarikan dokumen lama yang sudah tidak
terpakai dan dilakukan tindakan tertentu untuk menghindari kesalahan
pemakaian dokumen. Visi, Misi, Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Rencana
Mutu dan Manual Mutu dapat direvisi atas dasar hasil Rapat Tinjauan.
Apabila dokumen yang telah direvisi diberlakukan, maka dokumen “SALINAN
RESMI” yang telah kadaluarsa harus ditarik dan dilakukan tindakan tertentu
untuk menjaga penggunaan yang tidak diinginkan. Dokumen Induk yang
kadaluarsa diidentifikasi dengan stempel “KADALUARSA” dan disimpan oleh
Tim Manajemen Mutu sampai dengan 5 (lima) revisi terakhir.

38
C Laporan Pencapaian Indikator Mutu
Laporan pencapaian sasaran mutu yang diserahkan kepada Tim
Manajemen Mutu kemudian dilakukan rekapitulasi dan monitoring. Indikator
mutu dengan target tidak terpenuhi dicantumkan tindakan koreksi dan
rencana tanggal tindakan koreksi oleh unit kegiatan. Unit kegiatan yang belum
mencantumkan rencana tanggal tindakan koreksi dilakukan follow-up untuk
pencantumannya dan koordinasi tindakan apa yang perlu diambil untuk
memenuhi target pada parameter yang tidak terpenuhi.
Rekapitulasi evaluasi indikator mutu dilaporkan kepada Tim Manajemen
Mutu setiap bulan. Setelah dilakukan pemantauan pada parameter target tidak
terpenuhi pada bulan berikutnya dan atau pada tanggal rencana tindakan
koreksi yang telah ditetapkan maka apabila target masih belum terpenuhi akan
dibahas bersama dengan atasan langsung dan unit kegiatan terkait.
Hasil evaluasi indikator mutu,baik indikator mutu puskesmas maupun
indikator mutu unit kegiatan dilakukan rekapitulasi selama tiga bulanan
untuk selanjutnya dilaporkan kepada Kepala.

D Audit Internal
1. Analisa Manajemen Risiko
Monitoring dan evaluasi memang merupakan kegiatan yang umum
dilakukan oleh organisasi manapun. Namun, untuk manajemen resiko ini
perlu dibahas, karena ada alat bantu yang sangat berguna. Alat bantu itu
adalah Risk Register (daftar resiko).
Risk Register adalah :
a. Pusat dari proses manajemen resiko organisasi (NHS)
b. Alat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami
profil resiko secara menyeluruh. Ini merupakan sebuah tempat
penyimpanan untuk semua informasi resiko (Risk Register Working
Group 2002)
c. Catatan segala jenis resiko yang mengancam keberhasilan organisasi
dalam mencapai tujuannya (Risk Register Working Group 2002)
39
 d. Ini adalah ‘dokumen hidup’yang dinamis, yang dikumpulan melalui
proses penilaian dan evaluasi resiko organisasi (Risk Register
Working Group 2002)
Risk register dapat dibagi menjadi dua,yaitu :
a. Risk register korporat, digunakan untuk resiko ekstrim (peringkat 15-
25)
b. Risk register divisi, digunakan untuk resiko dengan peringkat lebih
rendah atau resiko yang diturunkan dari risk register korporat karena
peringkatnya sudah turun.
Untuk mengurangi beban administrasi, resiko rendah (peringkat 1-3)
tidak perlu dimasukan ke dalam daftar. Risk Register ini bersifat sangat
dinamis. Setiap bulan bisa saja berubah. Perubahan itu dapat berupa :
a. Jumlah berubah karena ada resiko baru teridentifikasi.
b. Tindakan pengendalian resikonya berubah karena terbukti tindakan
pengendalian resiko yang ada tidak cukup efektif.
c. Peringkat resikonya berubah karena dampak dan peluangnya
berubah.
d. Ada resiko yang dihilangkan dari daftar resiko korporat, karena
peringkatnya sudah lebih rendah dari 15 (dipindahkan ke risk
register divisi)

2. MONITORING AUDIT INTERNAL

a. Dari temuan Audit Internal pada form Permintaan Tindakan
Koreksi/Pencegahan yang telah diserahkan oleh Ketua Auditor, Tim
bagian administrasi memastikan bahwa lembar temuan terisi lengkap
disertai kriteria/klausul dan selanjutnya mengisi Log Status
Tindakan Koreksi
b. Selanjutnya, Sekretaris auditor memastikan bahwa Log Status
Tindakan Koreksi sesuai dengan lembar temuan.
c. Temuan Audit Internal pada form Permintaan Tindakan
Koreksi/Pencegahan diserahkan kepada Penanggung Jawab Program
dan/atau Pelayanan dimana ditemukan ketidaksesuaian dan atau
saran perbaikan dan diberi waktu maksimal 3 (tiga) hari untuk
 melakukan analisa penyebab ketidaksesuaian dan menetapkan
tindakan koreksi/tindakan pencegahan serta target waktu
penyelesaian tindakan koreksi yang ditetapkan.
d. Bila diperlukan Penanggung Jawab Program dan/atau Pelayanan
terkait dapat melakukan pembahasan temuan yang melibatkan
Bidang lain untuk menetapkan tindakan koreksi/tindakan
pencegahan yang diperlukan.
e. Setelah 3 (tiga) hari temuan Audit Internal pada form Permintaan
Tindakan Koreksi/Pencegahan yang sudah diisi ditetapkan target
waktu penyelesaian diserahkan ke Tim Auditor/Tim Manajemen
Mutu
f. Tim Auditor/Tim Manajemen Mutu mendokumentasikan penetapan
tindakan koreksi/tindakan pencegahan dan target penyelesaian
dalam Log Status Tindakan Koreksi.
g. Log Status Tindakan Koreksi dilaporkan oleh Tim Auditor/Tim
Manajemen Mutu kepada Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1.
h. Selanjutnya disposisi Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1 terhadap
pelaporan tersebut di feedback-an kepada Penanggung Jawab
Program dan/atau Pelayanan serta pihak terkait.

3. TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

a. Log Status Tindakan Koreksi hasil audit internal dipakai oleh Kepala
Puskesmas dan Tim Auditor/Tim Manajemen Mutu sebagai alat
bantu melakukan pemantauan pelaksanaan tindakan
koreksi/tindakan pemantauan pelaksanaan tindakan koreksi
/tindakan pencegahan atas hasil temuan audit mutu internal.
b. Pada tanggal batas waktu yang telah ditetapkan untuk pelaksanaan
tindakan koreksi/pencegahan, MR menugaskan personil untuk
melakukan follow-up terhadap pelaksanaan tindakan
koreksi/pencegahan.
c. Setelah satu minggu dari target waktu yang telah ditetapkan MR
melalui Ketua Tim Auditor/Tim Manajemen Mutu atau Auditor untuk
 melakukan verifikasi atas tindakan koreksi/tindakan pencegahan
temuan Audit Internal.
d. Apabila tindakan koreksi/tindakan pencegahan telah dianggap
efektif, maka personil yang ditugaskan mengisi komentar dalam
formulir Permintaan Tindakan Koreksi/pencegahan dan
menyerahkan MR.
e. Kepala Puskesmasdan atau Tim Auditor/Tim Manajemen Mutu
menutup temuan dan mencatat hasil verifikasi dalam Log Status
Tindakan Koreksi.
f. Bila pda saat verifikasi dilaksanakan ternyata penyelesaian tindakan
koreksi belum dilaksanakan, maka Kepala Puskesmas akan
mengeluarkan Surat Peringatan kepada Penanggung Jawab Program
dan/atau Pelayanan terkait yang diketahui Kepala UPT. Puskesmas
Martapura 1 dan meminta unit terkait untuk menetapkan tanggal
tindakan koreksi kembali.
g. Selanjutnya memantau dan bila perlu memfasilitasi pembahasan
tindak lanjut temuan yang belum terselesaikan dengan pihak-pihak
terkait.

h. Permintaan Tindakan Koreksi/Pencegahan dan Log Status

Tindakan Koreksi setelah selesai diisi dengan lengkap, disimpan
dan dipelihara di Tim Auditor/Tim Manajemen Mutu
i. Hasil Audit Internal akan di bahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen yang dilaksanakan sesuai dengan Standart Prosedur
Operasional Rapat Tinjauan Manajemen.

E Pertemuan Tinjauan Manajemen

Hasil pembahasan dalam Pertemuan Tinjauan Manajemen dan tindak
lanjut yang harus dilaksanakan dihimpun dalam Notulen Pertemuan
Tinjauan Manajemen. Notulen Pertemuan Tinjauan Manajemen
didistribusikan kepada seluruh peserta rapat paling lambat 3 (tiga) hari
setelah ada disposisi Kepala pada Notulen Pertemuan Tinjauan Manajemen
yang diajukan. Tim Mutu dengan dibantu Pengendali Dokumen selalu
 memonitor pelaksanaan tindak lanjut atas hasil Pertemuan Tinjauan
Manajemen sesuai dengan batas waktu pelaksanaan yang ditentukan dalam
notulen.
Tim Mutu berkewajiban melapor kepada Kepala UPT. Puskesmas
Martapura 1 tentang status tindak lanjut hasil Pertemuan Tinjauan
Manajemen. Apabila ditemukan kendala dalam pelaksanaan tindak lanjut
hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen, maka masalah tersebut dimasukan
dalam agenda pembahasan dalam rapat-rapat yang sesuai di lingkup UPT.
Puskesmas Martapura 1.
Arsip-arsip pelaksanaan Pertemuan Tinjauan Manajemen termasuk
hasil tindak lanjut yang telah dilaksanakan disimpan dan dipelihara di Unit
Peningkatan dan Pengendalian Mutu.

G Rapat Koordinasi/Sosialisasi
Rapat koordinasi/sosialisasi dilakukakn monitoring dan monitoring dan
evaluasi bulan berikutnya dan disesuaikan dengan hasil rapat yang tertuang
pada notulen rapat.

H Pendidikan dan Pelatihan

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan melalui pre test dan post test pada
saat pelatihan yang dilaporkan kepada Kepala UPT. Puskesmas Martapura
1.
 BAB VIII
PENUTUP

Pedoman yang disusun ini merupakan langkah awal sebagai pedoman bagi
puskesmas untuk melakukan pengukuran, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Indikator Mutu di Puskesmas. Pedoman ini diharapkan dapat diterapkan oleh
Puskesmas dan menjadi pedoman bersama dalam mengukur Indikator
puskesmas.
Hasil pengukuran indikator puskesmas tersebut kedepannya diharapkan
dapat diakses dan dipublikasikan untuk perbaikan internal puskesmas dan
eksternal untuk bukti akuntabilitas pada masyarakat. Buku pedoman ini masih
dalam tahap perkembangan sehingga tidak menutup kemungkinan adanya
masukan demi tercapainya perbaikan bagi buku pedoman ini.
45