STATUS PSIKIATRIKUS

Nama :
NIM :
Semester :
Tanggal :
Pengampu :
Kegiatan :
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA Tanggal Masuk :
PALEMBANG Tanggal Periksa :

STATUS PASIEN JIWA

Inisial Nama.........................................................Laki-laki/Perempuan
Umur : .................................... Tempat Lahir : ....................................
Status Perkawinan : .................................... Warga Negara : ....................................
Agama : .................................... Suku Bangsa : ....................................
Tingkat Pendidikan : .................................... Pekerjaan : ....................................
Lokasi Tempat Tinggal: ........................................................................................................

Nama Mahasiswa : .................................................................................

NIM : .................................................................................
Dokter Supervisor / yang mengobati : .................................................................................
Rumah Sakit/Bangsal : .................................................................................

MENGETAHUI
SUPERVISOR

( ...................................... )

1
STATUS PRESENS TANGGAL : ....................................................................................
STATUS INTERNUS

Status Vital
Sensorium : ........................ Suhu : ............... Berat Badan : ..................
Nadi : ........................ Pernafasan: ............... Tinggi Badan : ..................
Tekanan Darah : ........................ Turgor : ............... Status Gizi : ..................

Sistem Kardiovaskular : ......................................................................................................

Sistem Respiratorik : ......................................................................................................

Sistem Gastrointestinal : ......................................................................................................

Sistem Urogenital : ......................................................................................................

Kelainan Khusus : ......................................................................................................

STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) : ........................................................................

................................................................................................................................
................................................................................................................................
Gejala Rangsang Meningeal : ........................................................................
................................................................................................................................
Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : ........................................................................
................................................................................................................................
Mata : - Gerakan : ..............................................................................
- Persepsi Mata : ..............................................................................
- Pupil : Bentuk ........................ Ukuran.............................
Refleks Cahaya ........................... Refleks Konvergensi ............................
- Refleks Kornea : ..............................................................................
- Pemeriksaan Oftalmoskopi : ..............................................................................
Motorik : - Tonus : ...................................................................................................
- Koordinasi : ...................................................................................................
- Turgor : ...................................................................................................
- Refleks : ...................................................................................................
- Kekuatan : ...................................................................................................
Sensibilitas : ................................................................................................
Susunan Syaraf Vegetatif : ................................................................................................
Fungsi Luhur : ................................................................................................
Kelainan Khusus : ................................................................................................
................................................................................................................................

2
 STATUS PSIKIATRIKUS

ALLOANAMNESIS (daftarkan semua narasumber)

Inisial Narasumber : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Status Tinggal : .......................................................................................
Pendidikan : .......................................................................................
Hubungan dengan pasien : .......................................................................................

Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengamuk dan memukuli keluarga/ibu pasien dikarenakan merasa
ibunya yang berniat dan menyebabkan pasien bercerai dengan suaminya pada bulan yang sama.
Dalam waktu yang sama pasien tampak semakin murung ,malu, sedih dan kehilangan minat
terhadap lingkungan sekitarnya/menutup diri dari lingkungan sekitarnya. . Pasien terlihat serta
mengalami perubahan dalam perilaku hilangnya minat untuk beraktivitas sehari-hari seperti jarang
mandi, makan dan pasien sering terlihat jarang tidur pada malam hari. Pasien sering mengucapkan
ingin mengakhiri hidupnya dengan kisaran perkataan tersebut sebanyak 2x dalam seminggu.
Selama dirumah keluarga juga sering mendengar pasien mengeluh merasa dikejar dan inggin
dibunuh mantan suaminya.

Riwayat penyakit sebelumnya, pasien pernah dibawa keluarga berobat ke RS Martapura kisaran 2
tahun yang lalu dengan keluhan keluarga pasien sering melihat pasien tampak tersenyum dan
berbicara sendiri. Selain itu, pasien susah untuk diajak berkomunikasi dan apabila ditanya maka
pembicaraannya tidak menyambung dan sulit dimengerti. Pasien terlihat serta mengalami
perubahan dalam perilaku hilangnya minat untuk beraktivitas sehari-hari seperti jarang mandi,
makan dan pasien sering terlihat jarang tidur pada malam hari dengan tidur dari pukul 21.00-
00.00 dan tetap terjaga setelahnya. Empat minggu setelahnya, pasien mengeluhkan bahwa
suaminya mengejar dan ingin membunuhnya sehingga pasien tampak gelisah bahkan kabur dari
rumah, namun menurut keluarga kenyataannya suami pasien tampak tidak peduli dengan pasien.
Diketahui hubungan dengan keluarga dalam keadaan baik, namun hubungan pasien bersama
suaminya kurang harmonis dikarenakan suami pasien sering kali mengacuhkan pasien. Pasien
juga sering kali diajak berhubungan seksual melalui lubang dubur oleh suaminya yang membuat
pasien tidak nyaman. Pasien juga sering mendapatkan makian dan sering dibandingkan oleh
suaminya dengan mantan pacar suaminya dan pasien didiagnosis menderita Skizofrenia yang
kemudian diberi obat trihexyphenidyl 2x2 mg, risperidone 2x2 mg, haloperidol 3x1,5 mg dan
carbamazepin 1x200 mg. Keluhan pasien tampak membaik. Untuk aktivitas sehari-hari setelah
konsumsi obat, pasien dapat mandi sendiri, pasien dapat berpakaian sendiri, makan sendiri dan
nafsu makan baik, namun pasien berhenti mengonsumsi obat sejak 6 bulan yang lalu dikarenakan
pasien merasa tidak mengalami perubahan.

3
AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI
Deskripsi keadaan, kegiatan, dan penampilan pasien sebelum mulai diwawancara:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
PEMERIKSA PASIEN INTERPRETASI
(PSIKOPATOLOGI)

4
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Keadaan umum
Kesadaran : ....................................................................................................
Penampilan & Dekorum : ....................................................................................................
Keterhubungan : ....................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Psikomotor & postur tubuh : ....................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Pembicaraan : ....................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Alam Perasaan
Mood : ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Afek : ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Alam Pikiran
Kognisi : ...................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Sensasi & Persepsi : ...................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Proses Pikiran : ...................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Isi Pikiran : ...................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Bentuk Pikiran : ...................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Alam Perbuatan
Perilaku : ...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Katatonia : ...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Seksualitas : ...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

5
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HASIL PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG)

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : ......................................................

2. Evaluasi sosial (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal : ......................................................
3. Karangan/Tulisan/Gambaran tanggal : ......................................................
4. Evaluasi lain-lain tanggal : ......................................................
(Bila ada, hasilnya dilampirkan)

6
FOLLOW UP

7
RESUME (Dibuat dalam bentuk timeline)
FORMULASI DIAGNOSTIK
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : ...........................................................................................................................
AKSIS II : ...........................................................................................................................
AKSIS III : ...........................................................................................................................
AKSIS IV : ...........................................................................................................................
AKSIS V : ...........................................................................................................................

DIAGNOSIS BANDING

TERAPI

PROGNOSIS
Quo ad vitam:
Quo ad
functionam:
Quo ad
sanationam:

10