PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Alun-alun Parigi No. 80 Tlp/Fax (0265) 7503930 Parigi 46393
E-mail : dpmptsp.kabpangandaran@gmail.com

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER

Nomor : 503/032.01/dr./DPMPTSP/PND/IV/2023

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pangandaran Memberikan Izin Praktik Kepada :

dr. ISMAIL SATRIO WIBOWO

Tempat / Tanggal Lahir : Ciamis , 18 Mei 1994

Alamat : Jln Raya Banjar-Pangandaran RT.002 RW.003 Desa
Putrapinggan Kecamatan Kalipucang Kabupaten
Pangandaran
Untuk Praktik : Dokter Umum
Praktik Dokter : Ke - 1
RSUD Pandega Pangandaran
Alamat Tempat Praktik : Jalan Merdeka Desa Pananjung Kecamatan Pangandaran
Kabupaten Pangandara
Nomor STR : 3311100223196064
Masa Berlaku STR : 18 Mei 2028
Masa Berlaku SIP : 18 Mei 2028
Nomor Rekomendasi Dinkes : 440/1208 - Dinkes/2023
Nomor Rekomendasi IDI : 306/PC.PND/SRIP/S/III/2023

Ditetapkan di : Pangandaran
Pada tanggal : 27 April 2023

Tembusan:
Yth. Menteri Kesehatan Republik Indonesia di Jakarta
Ketua Konsil kedokteran Indonesia
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat di Bandung
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran
Ketua IDI/ PDGI cabang Ciamis, Banjar, Pangandaran

Catatan :
✓ Undang-Undang ITE Nomor 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
“informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Badan Pengkajian dan
Penerapan Teknologi
✓ Dokumen ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di iotentik@bppt.go.id