LAN RI] 22M®AGA ADMINISTRASI NEGARA REPUBLIK INDONESIA Jalan Veteran No. 10 Jakarta Pusat 10110 Telp. (021) 3868201, Fax. (021) 3848792, Website: www.lan.go.id Nomor 4596/D.4/PDP.07.1 Jakarta, 20 Juli 2023 Sifat gera Lampiran — ; 1 (Satu) Berkas Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat II Angkatan XXXI Tahun 2023, Di BPSDMD Provinsi Jawa Tengah Yth, Walikota Banjarmasin di Banjarmasin Sehubungan dengan surat Bapak Nomor 893/410-Bang.Komp/BKD, Diklat tanggal 28 Februari 2023 perihal Usulan Calon Peserta PKN Tk. II Tahun 20: dengan hormat kami sampaikan pemanggilan peserta untuk mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Nasional (PKN) Tingkat II Angkatan XXXI Tahun 2023 dari instansi Bapak sebagaimana dalam Lampiran I. Terkait dengan penyelenggaraan PKN Tingka SI kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut: 1, Pembelajaran PKN Tingkat Il Angkatan XXXI Tahun 2023 dimulai pada tanggal 7 Agustus s.d. 14 Desember 2023; 2. Pembelajaran akan dilaksanakan secara Blended Learning, yaitu metode pembelajaran yang dilakukan dengan memadukan jalur pelatihan klasikal dengan jalur pelatihan nonklasikal. Pembelajaran nonklasikal dilakukan melalui e-learning ara langsung (synchronous) dan tidak langsung (asynchronous) dari tempat kedudukan masing-masing peserta, sedangkan metode klasikal dilaksanakan di Kampus Merapi BPSDMD Provinsi Jawa Tengah; 3. Peserta yang ditugaskan mengikuti PKN Tingkat II Angkatan XXXI Tahun 2023, diharapkan mempunyai kemampuan dan terbiasa dengan penggunaan e-learning. Surat Tugas Mengikuti Pelatihan dan Formulir Kesediaan sebagaimana terdapat dalam Lampiran II yang telah terisi dapat kami terima paling lambat tanggal 27 Juli 2023; 4. Bagi setiap calon peserta yang ditugaskan agar membaca “Informasi Awal” sebagaimana terdapat dalam Lampiran III dan memenuhinya serta diunggah melalui link: Attps://bit.v/fkpkn2jateng2023; 5. Pada saat pelaksanaan PKN Tingkat II Angkatan XXXI Tahun 2023 di tahap klasikal dan e-learning diharapkan para peserta dibebaskan dari tugas-tugas rutin kantor; 6. Untuk mencapai tujuan pelatihan, harap peserta tidak dimutasi atau dipindahtugaskan kecuali promosi jabatan dan mengisi Formulir Pernyataan Komitmen sebagaimana terdapat dalam Lampiran IV; dan 7. Calon peserta diwajibkan mengisi Pakta Integritas sebagaimana terdapat dalam Lampiran V. Dalam pelaksanaan pembelajaran apabila terdapat masalah teknis, dapat ‘menghubungi narahubung Sekretariat PKN Tingkat II Angkatan XXXI BPSDMD Provinsi Jawa Tengah Sdr. Mustari nomor HP/WA: 081575354838 atau akan diberitahukan selama program pelatihan berlangsung. Atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih. Deputi Bidang Penyelenggaraan Pengembangan Kompetensi Tembusan: 1. Kepala Lembaga Administrasi Negara; 2. Kepala BPSDMD Provinsi Jawa Tengah. ‘Dokumen in telah eitandatangani secaraelektronik yang dterbitkan oleh Balai Sertifhasi Evektromk (BSYE), BiLAMPIRAN 1 SURAT DEPUTI BIDANG PENYELENGGARAAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI Nomor :4596/D.4/PDP.07.1 Tanggal : 20 Juli 2023 DAFTAR CALON PESERTA TERPILIH PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL TINGKAT II ANGKATAN XXXI TAHUN 2023 NAMA/NIP JABATAN (sesuai surat usulan) H. M. I Ansari, SE, MAP. 196801111993031006 Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro dan ‘Tenaga Kerja Ahmad Muzaiyin, S.Sos, M.A. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja 197403281993111001 3, | Windiasti Kartika, ST, MT Kepala Dinas Komunikasi Informatika dan * | 196906081997032006 Statistik 4, | Chandra Iriandhy Wijaya, ST, MM. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan * | 197107262000031004 Kawasan Permukiman 5, | Drs. Ahmad Syauqi, M.Si. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan * | 197208101992031005 Daerah, Penelitian dan Pengembangan 6, | Ichrom Muftezar, SSTP, M.Si. Kepala Dinas Perdagangan dan * | 198103311999121001 Perindustrian 7, | Edy Wibowo, SE. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan, * | 196901121993031004 Pendapatan dan Aset Daerah Deputi Bidang Penyelenggaraan Pengembangan Kompetensi Basseng ‘Dokumen in telah tandotangan’secaraelekronik yang cterbikan oleh Bali Serikesi Elektronik (BSE), ESN 2.x:LAMPIRAN II LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA PUSAT PENGEMBANGAN KOMPETENS! KEPEMIMPINAN NASIONAL DAN MANAJERIAL ASN F ORMULIR PROGRAM PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL TINGKAT Il TAHUN 2023 DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut gelar pendidikan) OPria (] Wanita Nama Panggilan NIP/NRP ‘Tempat & Tanggal Lahir Alamat Rumah Email: Telp/HP: Osi (s-2 Pendidikan Os3 Program Studi/Jurusan: Agama Nama Istri/Suami (berikut gelar pendidikan} Olah Raga Kegemaran Informasi Lain O Merokok (Tidak Merokok Ukuran Kaos/Training DATA INSTANSI Tnstansi (@. Indonesia) (B. Inggris) (B. Indonesia) Jabatan/Eselon (@. Inggris) Pangkat/Golongan Alamat Kantor Telepon: Fax Email “Dengan ini menyatakan telah memiliki kemampuan teknologi informasi yang diperlukan untuk pembelajaran blended learning dan menyatakan kesediaan untuk mengikuti Program Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat II Tahun 2023 secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku”. Untuk menjadi perhatian: Formulir Kesediaan yang telah terisi lengkap dan , 2023 Surat Tugas beserta syarat lainnya dikirim ke Sekretariat PKN Tingkat I Tahun 2023 melalui link sebagaimana tercantum dalam badan surat. t ) Nama dan Tanda Tangan ‘Dokumen in telah citandetangani secaraelektronik yang dterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BS1E)LAN RI LAMPIRAN IIt LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA, REPUBLIK INDONESIA INFORMASI AWAL BAGI CALON PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN NASIONAL TINGKAT II ANGKATAN XXXI DI BPSDMD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2023 A. CALON PESERTA Calon peserta Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat II Angkatan XXXI Tahun 2023 adalah yang namanya tercantum dalam surat pemanggilan Deputi Bidang Penyelenggaraan Pengembangan Kompetensi Lembaga Administrasi Negara yang menjadi induk dari lampiran ini. B.__SIFAT, WAKTU DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN Penyelenggaraan PKN Tingkat II Angkatan XXXI Tahun 2023 bersifat Blended Learning, yaitu metode pembelajaran yang dilakukan dengan memadukan jalur pelatihan klasikal dengan jalur pelatihan nonklasikal. Selama pembelajaran klasikal peserta diwajibkan menginap di asrama di Kampus Merapi BPSDMD Provinsi Jawa Tengah. Pelatihan akan dilaksanakan selama + 4 bulan, mulai tanggal 7 Agustus s.d. 14 Desember 2023. Adapun Rincian Waktu Pelatihan tersebut adalah sebagai berikut: NO ‘WAKTU KEGIATAN TEMPAT Kampus BPSDMD 1 | 7 Agustus 2023 Pembukaan Klasikal Provini Jawa Tengah ner Kampus BPSDMD Pembelajaran Luring/ mp 2 |7 sd. 9 Agustus 2023 ee Provinsi Jawa Tengah 3 | 10s. 19 Juli 2023 Pembelajaran Mandiri aed eee Pembekalan Peserta 4 | 1 Agustus 2023 | Penjelasan Penilaian Sikap Tempat kedudukan Perilaku dan Strategi masing-masing peserta Pengembangan Potensi Diri Pembekalan Mentor 2 Penjelasan Penilaian Sikap ‘Tempat kedudukan o 18 Agnetus 2023) Perilaku dan Strategi masing-masing mentor Pengembangan Potensi Diri 6 | 2l Agustus s.d. 15 E-Learning ‘Tempat kedudukan September 2023 (Kelas virtual) masing-masing peserta 7 | 14 September 2023 Pembelajaran Mandiri ae eae masing-masing peserta aon Pembangunan 8 a ogss ee Komitmen Bersama Instansi Peserta Off Campus 1 9 |21 sa. 22 September E-Learning ‘Tempat kedudukan 2023 (Kelas virtual) masing-masing peserta 19 | 25 September s.d. 6 Pembelajaran Luring/ Kampus BPSDMD Oktober 2023 Klasikal II Provinsi Jawa Tengah Kampus BPSDMD 11 | 26 September 2023 Evaluasi Akademik Provinsi Jawa Tengah aa a Evaluasi Rancangan Proyek Kampus BPSDMD 12. | 27 September 2023 peace Provinsi Jawa Tengah ‘Dokumen ini telah citendatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) tttNO WAKTU KEGIATAN TEMPAT : 50% Visitasi Kepemimpinan . carne 13. |2s.d. 5 Oktober 2023 eer Tempat Menyesuaikan * Aktwalisasi Kepemimpinan - 5 Off Campus II 14 | 7Oktobers.d.5 |, pelaksanaan Pengembangan Instansi Peserta Desember 2023 Potensi Diri (Mentoring dan Coaching) is. | 119. 14 Desember Pembelajaran Luring/ Se ° 2023 Klasikal IIT , a culuan Kampus BPSDMD 16 | 12 desember 2023. | Praluasiimplementasi Proyek | proving! Jawa Tengah Kampus BPSDMD 17 | 14 Desember 2023 Pelepasan/Penutupan Provinsi Jawa Tengah C.__PENDAFTARAN DAN PERSYARATAN 1.Formulir Kesediaan (Lampiran ll) diisi dan dikirim melalui link: https://bit.ly/tkpkn2jateng2023 dan dikirim melalui fax ke nomor: (024) 7473195, 7473701 paling lambat tanggal 27 Juli 2023 2. Pendaftaran ulang: Hari/tanggal —_: Minggu, 6 Agustus 2023 Waktu : Pukul 13.00 WIB s/d selesai. Tempat : Kampus Merapi BPSDMD Provinsi Jawa Tengah Jl. Setiabudi No. 201A, Srondol, Semarang - Jawa ‘Tengah. “Setelah pendaftaran ulang, peserta langsung masuk asrama” 3. Persyaratan Pendaftaran, menyerahkan: a. b. Dokutsherételign ener teoola errr yecaterteh sp ee Balt Sette Fibriyh AR”) Membayar biaya PKN Tingkat II, dengan ketentuan: 1. Biaya pelatihan untuk peserta PKN Tingkat II sebesar Rp. 22.945.000,- (Dua Puluh Dua Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah) netto/tanpa pajak. Pembayaran dilakukan melalui: * Namarekening : Bendahara Penerimaan BPSDMD PROV JTG * Nomor rekening — : 1,034,02544-1 + Nama Bank : Bank Jateng Cabang Utama Semarang Untuk seluruh proses pembayaran biaya pelatihan mengunakan sistem non tunai/transfer. Pada saat mentransfer, mohon nama peserta dan asal instansi dicantumkan pada bukti transfer dan dapat dikirim melalui fax ke nomor: (024) 7473195, 7473701 atau dibawa langsung pada saat registrasi. 2. Batas waktu terakhir pembayaran paling lambat tanggal 28 Agustus 2023. Informasi mengenai pembayaran dapat menghubungi Kasubag Keuangan BPSDMD Provinsi Jawa Tengah Agung Istiono, SE., Ak., MSi. (HP, 081 225 2155 88), atau bendahara Ekawatiningsih, S.Pd. (HP. 082 135 212 600). Pada saat registrasi, peserta mengirimkan dokumen dalam bentuk SOFT FILE sebagai berikut: 1, Surat Tugas mengikuti PKN Tingkat II dan Surat Pernyataan Bebas Tugas pada saat ON CAMPUS (Klasikal dan E-Learning) yang ditandatangani oleh minimal Sckjen/ Sesmen/ Sestama/ Sespres/ Setwapres/ Deputi Bidang Administrasi Aparatur Kementerian Setneg/ Deputi Bidang Administrasi Setkab/ Jaksa Agung Muda Bid. Pembinaan/As SDM Kapolri untuk instansi_pusat;Daerah Provinsi; Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota untuk pejabat di Pemerintah Daerah Kabupaten /Kota; 2. Fotocopy SK Jabatan dan Pangkat dan Golongan/Ruang terakhir; 3. Fotocopy SK Kelulusan/hasil Seleksi Calon Peserta PKN Tingkat II (bagi calon peserta yang masih menduduki Jabatan Administrator /Eselon mm); 4, Fotocopy STTP Diklatpim Tingkat III/ Pelatihan Kepemimpinan Tingkat Ill/SPAMA/Pelatihan lain yang setara bagi yang masih menduduki Jabatan Administrator /eselon Ill; . Pas foto peserta berwarna dengan latar belakang merah mengenakan Pakaian Sipil Lengkap (PSL) warna gelap. Bagi peserta wanita yang mengenakan jilbab, agar mengenakan jilbab warna putih. 6. Bukti/Sertifikat skor E7S TOBIC minimal 550 atau TOEFL ITP paper based test minimal 475, atau LAN ECSCS test dengan skor minimal 75 (bagi peserta yang lulus bersyarat Bahasa Inggris); 7. Menyerahkan formulir Pernyataan Komitmen (Lampiran IV) yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang; 8.Menyerahkan formulir Pakta Integritas (Lampiran V) yang telah ditandatangani oleh peserta. a Persyaratan Khusus: 1. Calon Peserta PKN Tingkat II dinyatakan sehat (dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat dari dokter); 2. Calon Peserta PKN Tingkat Il dinyatakan bebas narkotika dan obat terlarang dari lembaga yang berwenang; 3. Calon peserta PKN Tingkat II tidak sedang mempertanggungjawabkan penyelesaian administrasi maupun kegiatan yang berkaitan dengan hukum dan/atau keuangan; 4. Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan PKN Tingkat II yang dituangkan dalam bentuk pakta integritas; 5. Calon Peserta PKN Tingkat II diharapkan mempunyai kemampuan dan terbiasa dengan penggunaan aplikasi Information Technology (IT) seperti Whatsapp, Telegram, Signal, Moodle, Zoom Cloud dan lain sebagainya. LAIN-LAIN 1. Pola penyelenggaraan PKN Tingkat Il Angkatan XXXI Tahun 2023 menuntut kondisi kebugaran jasmani dan kesehatan jiwa raga peserta yang baik. 2. Untuk keperluan penugasan dalam pelatihan baik secara kelompok maupun individu peserta diwajibkan menggunakan notebook (laptop) dan menyiapkan dokumen terkait instansi (Renstra, LAKIP, RKT, dan lain-lain) dalam rangka penyusunan Proyek Perubahan. 3. Jenis pakaian yang dipergunakan, antara lain: a. Kelas Klasikal: bebas rapi / smart casual, khusus saat ceramah menggunakan batik. b. Kelas Virtual: pada saat online video meeting/conference adalah bebas rapi (batik atau kemeja), tidak diperkenankan menggunakan kaos. c. Pembukaan dan penutupan PKN Tingkat Il Angkatan XXXI adalah Pakaian Batik. d. Energy of Leadership menggunakan kaos dan celana training. 4. Dalam rangka pelayanan kesehatan selama masa on campus yang bersifat klasikal, peserta diharapkan membawa kartu ASKES/BPJS atau Asuransi Kesehatan lainnya. 5. Saat akan pembelajaran klasikal, harap menunjukkan hasil negatif Swab PCR/Antigen test yang masih berlaku (1x24 jam) bagi peserta yang belum mendapatkan vaksin booster (vaksin ke-3). 6. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi narahubung BPSDMD insi Jawa Tengah dan Sdr. Mustari, SH., MH (0815 4838), atau akan diberitahukan selama program pelatihan berlangsung. ‘Dokumen in telah citandetangani secaraelektronik yang dterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BS1E)~-H-~ Dokumen inj telah ditendatangani secars elektronik yang dlterbitkan oleh Balai Sertifkasi Elektronik (Bre), entLAMPIRAN IV LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA FORMULIR PERNYATAAN Pusat Pengembangan Kompetensi Kepemimpinan KOMITMEN Nasional dan Manajerial ASN Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat II Tahun 2023 ‘Yang bertandatangan di bawah ini: Nama (Pejabat Pembina Kepegawaian) Jabatan Instansi ‘Alamat Instansi Dengan ini menyatakan bahwa Peserta di bawah ini Nama Jabatan Instansi Alamat Instansi selama mengikuti pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat II Angkatan Tahun 2023 tidak akan dimutasikan ke jabatan lain kecuali promosi. Demikian pernyataan komitmen ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Untuk menjadi perhatian: 2023, Formulir Pernyataan Komitmen yang telah terisi lengkap dan Surat Tugas beserta syarat lainnya dikirim ke Sekretariat PKN Tingkat II Tahun 2023 melalui link sebagaimana tercantum di badan surat. Nama dan Tandatangan ‘Dokumen in telah tandotangan’secaraelekronik yang cterbikan oleh Bali Serikesi Elektronik (BSE), ESN 2.x:LAMPIRAN V KOP SURAT INSTANSI PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini Nama lengkap (dengan gelar) NIP/NRP, Instansi Jabatan ional (PKN) Tingkat I Angkatan , dengan ini Dalam rangka mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Ni Tahun 2023 di menyatakan bahwa saya: “Akan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan. Pelatihan Kepemimpinan Nasional (PKN) Tingkat IT Angkatan ......... Tahun 2023" Apabila saya melanggar hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku termasuk dikeluarkan dari kepesertaan pelatihan tersebut di atas. 2023 Peserta Nama NIP ‘Dokumen in telah tandotangan’secaraelekronik yang cterbikan oleh Bali Serikesi Elektronik (BSE), ESN 2.x: