PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN JIPUT
DESA JIPUT
Jl. Raya Jiput - Menes Km. 01 Ds. Jiput Kec. Jiput Kab. Pandeglang - Banten 42263

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 510/ 006/16.2002/IV/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jiput Kecamatan Jiput Kabupaten
Pandeglang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Masjid : Masjid Darussalam

Alamat : Jl.Raya Jiput-Menes Km 01
Kp. Kadutomo RT. 001 / RW. 003 Desa Jiput
Kecamatan Jiput Kab. Pandeglang - Banten
Status Bangunan dan Tanah : Tanah Wakaf
Peanggung Jawab/Pengelola : Sutarman.S.pd

Nama masjid tersebut diatas benar berdomisili di Jl.Raya Jiput-Menes Km 01

Kp.Kadutomo RT. 001 / RW. 003 Desa Jiput Kecamatan Jiput Kab. Pandeglang - Banten
Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jiput, 04 April 2023

Kepala Desa Jiput

A J E N