PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN JIPUT
DESA JIPUT
Jl. Raya Jiput-Menes Km 01 Ds. Jiput Kec. Jiput Kab. Pandeglang 42263

SURAT KEHILANGAN
Nomor : 145 /015/ 16. 2002 / III/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jiput Kecamatan Jiput Kabupaten
Pandeglang. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NADIA ZAQIYATU SAEPI

NIK : 3601164303080003

Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 03-03-2008

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kp. Jiput Rt 004/Rw 002 Desa Jiput

Kecamatan Jiput Kabupaten Pandeglang

Orang tersebut diatas benar – benar penduduk Desa Jiput Kecamatan Jiput Kabupaten
Pandeglang. Dan benar orang tersebut telah kehilangan Kartu ATM KIP dengan nomor rekening
3866-01-011911-50-6.

Demikian Surat Kehilangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jiput, 24 Maret 2022

Yang Melapor Kepala Desa Jiput

NADIA ZAQIYATU SAEPI A J E N