KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 05/07/2023

Kode Rumah Sakit : 3273015 Kelas Rumah Sakit : A

Nama RS : RSU DR. HASAN SADIKIN Jenis Tarif : TARIF RS KELAS A PEMERINTAH

Nomor Peserta : 12345 Nomor SEP : 123

Nomor Rekam Medis : 0001857082 Tanggal Masuk : 03/07/2023
Umur Tahun : 13 Tanggal Keluar : 05/07/2023
Umur Hari : 5111 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 05/07/2009 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : L91.9 Hypertrophic disorder of skin, unspecified

Diagnosa Sekunder : T95.0 Sequelae of burn, corrosion and frostbite of head and neck

Prosedur : 86.84 Relaxation of scar or web contracture of skin

86.74 Attachment of pedicle or flap graft to other sites

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : L-1-30-II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) Rp 22,261,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 22,261,100.00

Generated : E-Klaim 5.8.6.202307030847 @ 2023-07-05 12:54:13 Lembar 1 / 1