PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KELING II
JL. RAYA KELING – JEPARA TELP. (0291) 579153 KODE POS 59454
Email : pusk.keling2@gmail.com

SURAT RUJUKAN PASIEN

No : Jepara, ...........................
Lamp : Jam :
Hal : Pengiriman Pasien.
Kepada :
Yth. ...................................
Di. ...................................

Dengan Hormat,
Kami hadapkan penderita :
Nama : .............................................
Umur / tgl lahir : .....................................tahun. ( L / P )
Alamat : ............................................
Anamnesa :...........................................................................................
..........................................................................................
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa :....................................
Terapi : .......................................................................................
.......................................................................................
Mohon untuk : ................................................................................
Atas kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.

Keling, .............................
Yang Menerima rujukan Yang Mengirim Rujukan
Puskesmas Keling II

....................................... ..................................................
(......................................) (.............................................)

Lampiran :
SuratKeputusanKepalaUPTPuskesmasKelingII
Nomor : Tahun 2016
Tanggal : 2016

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT

DI PUSKESMAS KELING II
No Nama NIP Unit Pelayanan
1 Winartiningsih 19810323 200604 2 Gudang Obat Puskesmas
021
2 Ruang Obat
3 Eni Mulyaningsih PKD Keling
4 Anny Martanti PKD Kunir
5 Dewi I PKD Gelang
6 Nurul PKD Tunahan
7 Hanik Maria PKD Bumiharjo
8 Ita Rahmawati PKD Kaligarang
9 Pusling Lansia
10 Pusling Posbindu

DitetapkanDi : KELING
PadaTanggal : 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS KELING II

SUHADI, SKM.,MMKes
NIP. 19740126 199503 1 003