Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blanko Skumptk PPPK - Azis - Te

    Diunggah oleh

    rama emas24
    12 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Blanko Skumptk Pppk_azis _te

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan2 halaman

    Blanko Skumptk PPPK - Azis - Te

    Diunggah oleh

    rama emas24

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Form model D.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


    PROVINSI JAWA TENGAH
    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PEMUDA NO. 134 SEMARANG
    INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
    BENDAHARA PENGELUARAN : SITI WULAN AGUSTININGSIH, SE, MM
    NIP. 19750804 200801 2 005
    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap : Azis Samsu Rijal, S.Pd.,
    2. N.I.P : 19920111 202321 1 0008
    3. Pangkat/Golongan ( ruang ) : Golongan IX
    4. T.M.T Golongan ( ruang ) : 1 Juni 2023
    5. Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 11 Januari 1992
    6. Jenis kelamin **) : Laki-laki
    7. Agama/kebangsaan : Islam / Indonesia
    8. Alamat lengkap : Jl. Kemerdekaan barat, Gg. KUD
    RT / RW ( RK ) : 01/03
    Desa ( Kelurahan ) : Kesugihan
    Kecamatan : Kesugihan
    Kabupaten/Kotamadya : Cilacap
    9. T.M.T Capeg : 1 Juni 2023
    10. Jenis Kepegawaian : PPPK
    11. Status Kepegawaian : PPPK
    12. Digaji menurut SK : No. 821/282/2023 Pokok Rp. 2.966.500,-
    13. Besarnya Penghasilan : -
    14. Jabatan Strukturil/Fungs. : Guru ahli pertama
    15. Jumlah keluarga tertanggung : 0
    16. S.K. terakhir yang dimiliki : SK PPPK, TMT 31 Mei 2023
    No. 821/282/2023
    17. Masa kerja golongan : 00 Tahun : 00 Bulan
    18. Masa kerja keseluruhan : 00 Tahun : 00 Bulan
    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
    saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
    saya.
    Mengetahui/ Mengesahkan Purwokerto, 17 Juli 2023
    Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

    Drs. Bambang Saptono Azis Samsu Rijal, S.Pd.,


    NIP 19650511 199203 1 008 NIP. 19920111 202321 1 0008
    Catatan :
    *) Instansi Induk : adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
    secara langsung maupun tidak langsung
    **) Coret yang tidak perlu
    - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
    - dpk I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
    - dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
    DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

    A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

    NO NAMA ISTERI / TEMPAT TANGGAL NIP / NIK PEKERJAAN TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN/BL.
    SUAMI LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
    1 -

    B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


    Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
    Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
    Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

    DARI SUDAH / BELUM


    DAPAT/ PUTUSAN
    TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS KAWIN BEKERJA MASIH/TIDAK
    NO NAMA ANAK TIDAK PENGADILAN
    LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN SEK/KULIAH
    ( KHUSUS Aa )
    TUNJ.
    KE
    1 -
    2 -

    Anda mungkin juga menyukai