SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama                          : …………………………………………………………………….
Nomor Induk              : …………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Kelas                            : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melanggar tata tertib sekolah yaitu :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Dan saya berjanji untuk tidak mengulangi kesalahan yang telah saya perbuat dan berjanji untuk
lebih disiplin kembali serta menjaga nama baik Sekolah. Apabila dikemudian hari saya melakukan
kesalahan yang sama atau membuat kesalahan yang baru maka saya siap diberi sanksi oleh Guru
maupun Kepala Sekolah.

Pasarkemis, 10 Agustus 2023

Orang Tua/Wali Peserta Didik Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

…………………………………….. …………………………….
Mengetahui
Kepala Sekolah

AAN TARTIKA, S.Pd., M.Si

NIP. 196806211996031003